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Emergencias internacionales de salud pública
- Página actualizada el16 de marzo de 2025
En 2009, un brote de gripe A (H1N1) puso en alerta a todo el planeta. Ya había habido otras pandemias antes, por supuesto. Sin embargo, esta era la primera que se producía desde que en 2007 se acordara el nuevo Reglamento Sanitario Internacional. Se ponía ahora a prueba este conjunto de responsabilidades y deberes legales ante emergencias internacionales de salud pública. Además, la declaración de este brote como Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional tampoco sería la última. Tras la pandemia de gripe A (H1N1) ha habido otras siete declaraciones por poliomielitis, ébola, virus Zika, COVID-19 y viruela símica (mpox).
Algunas de estas emergencias internacionales de salud pública han tenido grandes consecuencias en poblaciones afectadas por crisis humanitarias. En estos contextos hay sistemas de salud débiles y dificultades específicas para la respuesta a epidemias. Esto, sumado al resurgir de este tipo de infecciones y a la lentitud en hacer avanzar y evolucionar los compromisos globales por la salud pública, invita a la reflexión. ¿Cuál será la siguiente gran epidemia? ¿Cómo afectará a las poblaciones más vulnerables? ¿Estaremos preparados/as?
Tabla de contenidos:
El Reglamento Sanitario Internacional de 2005
Hay un deber legal de responder a las emergencias internacionales de salud pública
El actual Reglamento Sanitario Internacional fue adoptado en 2005. Estuvo motivado en gran medida por el brote de síndrome respiratorio agudo grave que en 2002-04 afectó a más de 8000 personas en 29 países. Desde entonces, es el principal instrumento global para prevenir y responder a la propagación internacional de enfermedades y emergencias de salud pública. Sus medidas, además, buscan respetar la dignidad, libertad y derechos de las personas, sin suponer interferencias innecesarias con el transporte y el comercio internacional.
El Reglamento es un marco legal vinculante para todos los estados miembros de la Organización Mundial de la Salud. Tiene antecedentes en acuerdos internacionales de los siglos XIX y XX para el control de algunas enfermedades infecciosas. Tras su entrada en vigor en 2007, fue actualizado en 2014 y de nuevo en 2022. Las últimas modificaciones entraron en vigor en mayo de 2024.
El Reglamento ofrece un marco para las funciones de salud pública de los estados
Por una parte, el Reglamento Sanitario Internacional proporciona un marco para las funciones de salud pública de rutina de un estado. Es más, obliga a que todos los países evalúen, fortalezcan y mantengan su capacidad de vigilancia epidemiológica, evaluación de riesgos, reporte y respuesta. Esto, sin embargo, puede requerir para muchos países grandes inversiones y apoyo técnico internacional. Por este motivo se dieron varios años para que todos los países pudieran hacerlo operativo.
Este marco también obliga a los estados a establecer un centro nacional o departamento de salud pública. Debe ser el responsable de verificar los eventos detectados por medio de la vigilancia epidemiológica. Igualmente, está encargado de notificar a la Organización Mundial de la Salud aquellos más importantes. Son los que pueden constituir una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (Public Health Emergency of International Concern o PHEIC). Estas emergencias se definen como eventos extraordinarios que constituyen un riesgo para la salud pública de otros Estados a través de la propagación internacional de enfermedades. Por ello, pueden requerir una respuesta internacional coordinada.
El Reglamento también ofrece un marco para la coordinación internacional en salud pública
Por otra parte, el Reglamento Sanitario Internacional también proporciona un marco para la coordinación de actores en la respuesta internacional a las amenazas más urgentes. Estas pueden afectar a múltiples países e incluso a todo el planeta. Según este marco, tan solo la Dirección General de la Organización Mundial de la Salud puede declarar una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional. Para ello debe consultar obligatoriamente con un Comité de Emergencias.
A pesar del Reglamento, la capacidad global de preparación y respuesta es muy mejorable
Disponer de un marco legal vinculante no es garantía de éxito. Las sucesivas emergencias internacionales de salud pública lo han demostrado. Con cada pandemia y epidemia de gran alcance se han ido revelando debilidades y problemas en la capacidad global de preparación y respuesta. Ya lo dijo Harvey V. Fineberg, presidente del comité de revisión del funcionamiento del Reglamento Sanitario Internacional en la pandemia por gripe A (H1N1): «Las pandemias son unas maestras temibles».
La gripe A (H1N1) de 2009-2010 y los problemas en comunicación pública
La pandemia de gripe A (H1N1) de 2009-2010 fue la primera emergencia de salud pública de importancia internacional, d según el Reglamento Sanitario Internacional. La respuesta a esta pandemia estuvo marcada por un énfasis en la prevención. También había un gran miedo a la impredecible naturaleza de la gripe, con variantes muy contagiosas, muy letales, o ambas cosas a la vez. En este caso, se trató de una variante muy contagiosa pero poco letal.
La pandemia expuso importantes limitaciones en las capacidades de salud pública a todos los niveles. Algunas estaban relacionadas con en el conocimiento científico disponible y con la toma de decisiones difíciles bajo gran incertidumbre. Reveló también debilidades en la cooperación en salud global y los problemas de la falta de sanciones a los países que no adoptaron las recomendaciones.
Además, hubo grandes problemas con la comunicación entre autoridades, especialistas y el gran público. En muchos lugares la población estuvo expuesta a titulares y comunicados públicos con terminología confusa y alarmante. Términos aún poco comunes como «pandemia» anticipaban una epidemia de gripe A (H1N1) mucho más severa de lo que finalmente resultó. Después de todo, la evidencia disponible inicialmente mostraba una letalidad alarmante, hasta cinco veces mayor de la que se experimentó en los meses siguientes. Esto generó desconfianza hacia las autoridades de salud global y de salud pública en muchos países. De hecho, en muchos casos se les acusó de dejarse influir por los intereses comerciales de las empresas fabricantes de vacunas y tratamientos antivirales. Sin embargo, no se encontraron pruebas concluyentes de corrupción a gran escala. En cualquier caso, suscitó un gran debate acerca de la enorme influencia de la industria farmacéutica en las decisiones de salud pública.
La epidemia de ébola de África Occidental de 2013-16
La epidemia de ébola de África Occidental de 2013-16 amenazó a países con muy pocos recursos
Muchas de las debilidades en la respuesta a la pandemia de gripe A (H1N1) volvieron a manifestarse a partir de diciembre de 2013. Fue en ese momento cuando comenzó la mayor epidemia de ébola registrada hasta esa fecha. El brote golpeó con muchísima fuerza a la población de tres países de África Occidental: Guinea, Liberia y Sierra Leona. Ninguno de ellos tenía experiencia con esta enfermedad. También afectó a otros países, con casos importados o vinculados a ellos, pero sin apenas propagación local. Causó un total de 11000 muertes y un enorme nivel de pánico a nivel global.
La epidemia puso de manifiesto la debilidad y escasa capacidad en salud pública de los países con menos recursos y afectados por crisis humanitarias complejas. También reveló la enorme importancia de fortalecer sus sistemas de salud, por el bien de su población y de la seguridad sanitaria internacional. De nada servía en esta epidemia un Reglamento Sanitario Internacional que no se estaba aplicando.
Pasaron varios meses desde el inicio del brote hasta que se confirmaron y se notificaron los primeros casos. Como consecuencia, la respuesta al brote comenzó demasiado tarde. Además, la población carecía de información y de una total falta de confianza en las autoridades locales y nacionales. Por ello, muchos de sus intentos por controlar la epidemia ocasionaron violencia, estigma y miedo hacia la enfermedad, el personal de salud y el gobierno.
La epidemia de Ébola también reveló al mundo la lentitud y tardanza de la respuesta internacional
La crisis evidenció las carencias del liderazgo global en salud pública. Expuso también la frágil visión que había de una salud global nada equitativa y con un completo abandono de las poblaciones más vulnerables. De hecho, la lenta respuesta internacional no se activó completamente hasta que aumentó el peligro para países como España y, principalmente, Estados Unidos.
Los casos comenzaron en Guinea en diciembre de 2013 y alcanzaron a otros países vecinos en marzo de 2014. En junio, además, MSF comenzó a advertir de la necesidad de un despliegue internacional masivo para la respuesta a un brote completamente fuera de control. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud no declaró la epidemia como una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional hasta agosto de 2014. Fue esta declaración la que multiplicó los esfuerzos de la ayuda humanitaria internacional, meses después del inicio del brote.
La acción humanitaria contribuyó a la disponibilidad de servicios de salud con adecuadas prácticas de control de infecciones. Sin embargo, el punto de inflexión en la transmisión solo se produjo cuando las comunidades se movilizaron para adoptar medidas de salud pública. Entre ellas, una de las más importantes fue la modificación de las prácticas funerarias tradicionales. Esto redujo enormemente la transmisión del virus. Sin embargo, para cuando esto ocurrió, las cifras de contagios y mortalidad por ébola ya eran enormes. La epidemia, además, desintegró muchísimos servicios esenciales de salud materno-infantil y diezmó las frágiles economías de los países afectados.
El ébola puso bajo la lupa a la OMS, incapaz de cumplir con las responsabilidades que le confería el Reglamento Sanitario Internacional. La organización estaba financiada mayoritariamente con contribuciones voluntarias de países miembros y donantes. Recientemente, en 2011, había sufrido importantes recortes. Esto claramente dañó su capacidad técnica, operativa, normativa y de liderazgo en salud global.
De 2014 a 2018: Poliomielitis, Zika y ébola (en RDC)
En 2014 se declaró una emergencia por poliomielitis, que aún continúa
En mayo de 2014, la Directora General de la Organización Mundial de la Salud declaró una nueva emergencia de salud pública de importancia internacional. Se trataba de la poliomielitis por su reciente propagación a tres nuevos países: Afganistán, Irak y Guinea Ecuatorial. Esto ocurría solo dos años después de que la propagación internacional, en teoría, se hubiese logrado detener.
El Comité de Emergencia del Reglamento Sanitario Internacional ha decidido continuar renovando esta declaración en 2024. Esto ocurre en un momento en que se enfatizan los esfuerzos por conseguir la erradicación del poliovirus salvaje tipo 1 en 2026. Las metas globales actuales también incluyen la eliminación del poliovirus circulante de origen vacunal tipo 2 en 2028.
En 2016, se declaró una emergencia por un brote del virus Zika en varios países americanos
La nueva emergencia se declaró en febrero de 2016 a pesar la aparente levedad de la enfermedad. De hecho, el Zika, virus transmitido por la picadura del mosquito Aedes, suele causar infecciones generalmente asintomáticas. Tan solo en un 20% de los casos llega a provocar síntomas leves. Sin embargo, había una gran preocupación por la aparente relación entre la infección en mujeres embarazadas y los efectos en recién nacidos. El Zika podía causar defectos en el desarrollo neurológico de los recién nacidos, y una epidemia de microcefalia. También había preocupación por la posible transmisión sexual de la infección.
En ausencia de vacuna y a pesar de los esfuerzos por controlar al vector, la incidencia del Zika alcanzó valores muy elevados. Esto contribuyó a generar inmunidad de rebaño, frenando la transmisión. Como consecuencia, en noviembre del mismo año, la OMS declaró el fin de la emergencia.
El ébola volvió a sacudir al mundo en 2018, esta vez desde la República Democrática del Congo
En esta nueva emergencia de salud pública de importancia internacional, la respuesta superó muchas de las debilidades del brote de 2013-16. En esta ocasión, la detección por las autoridades nacionales, conocedoras del virus, y la respuesta internacional fueron rápidas, a pesar de lo complicado del contexto. Además, por primera vez, se contaba con una nueva vacuna contra el ébola de alta efectividad. Había sido investigada y probada en los últimos meses del brote anterior.
Sin embargo, la respuesta se vio gravemente afectada por la inseguridad y la violencia vinculada con el conflicto en curso. En las áreas donde el conflicto tenía una mayor intensidad, los picos de violencia coincidieron con los de mayor incidencia de enfermedad. Varios análisis demuestran que, de no haber habido un conflicto en curso, la vacunación habría tenido un efecto mucho más fuerte. Esta epidemia terminó siendo el mayor brote de ébola en la historia del país africano.
A partir del 2020: COVID-19 y viruela símica
De 2020 a 2023, la pandemia de COVID-19 volvió a poner de manifiesto la inequidad global
La nueva emergencia por COVID-19 causó más de 700 millones de casos y 7 millones de muertes en más de 200 países. Esta pandemia ocasionó una crisis económica global y redujo la disponibilidad y acceso a servicios de salud en todo el mundo. También influyó enormemente en el resurgir de muchas infecciones. La pandemia mostró de nuevo el escaso cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional. También puso de manifiesto la necesidad de que la OMS pudiese investigar amenazas a la salud pública con rapidez. Además, la pandemia mostró la inequidad existente en el acceso a vacunas, tests diagnósticos, equipos de protección y oxígeno.
En menos de un año, se consiguió desarrollar una vacuna. Sin embargo, otro año después de que estuviera disponible, la cobertura era muy desigual y reflejaba profundas injusticias. La población con una pauta inicial de vacunación completada era del 73% en países de altos ingresos y del 6% en países de bajos ingresos. Las personas pobres solo consiguieron acceder a la vacuna después de las ricas. Primero, los países más ricos cubrieron todas sus necesidades y acapararon toda la producción existente y futura. El Director General de la OMS, se refirió a esta inequidad como [colocar al mundo] «al borde de un fracaso moral catastrófico». El Secretario General de las Naciones Unidas, también habló en términos de una «condena moral del estado del mundo» y de «obscenidad».
Surgieron iniciativas para superar esta inequidad. Una de ellas fue el Access to COVID-19 Tools Accelerator (ACT-A) y su pilar dedicado a las vacunas: COVAX. Sin embargo, esta propuesta excluyó a la sociedad civil y a los gobiernos de los países pobres de su gobernanza y diseño. Estos mecanismos resultaron insuficientes. Quedaron supeditados a la voluntad política de los países donantes y la acción voluntaria de la industria farmacéutica.
Dos nuevas emergencias se declararon en 2022 y 2024, por una epidemia de viruela símica
Antes del fin de la emergencia por COVID-19, la OMS declaró una nueva emergencia de salud pública de importancia internacional en 2022. Se trataba de un brote de viruela símica (monkeypox o mpox) que se propagó de manera extensa, por primera vez, fuera de África.
La OMS declaró de nuevo la emergencia en 2024 por otro brote de una variante de viruela símica más letal que la anterior. Esta vez se concentraba en la República Democrática del Congo, pero con varios casos confirmados en varios países vecinos e incluso fuera del continente africano. Aunque hay una vacuna disponible para esta enfermedad, una vez más, la inequidad en el acceso a las herramientas para combatir las epidemias es patente. En el momento de la notificación de la nueva emergencia la vacuna solo estaba disponible en países ricos. Es más, las promesas de donaciones internacionales no alcanzan las necesidades expresadas por los Centros Africanos para la Prevención y el Control de las Enfermedades (Africa CDC).
La próxima pandemia: ¿Estaremos preparados?
No sabemos cuando habrá una nueva pandemia de una "enfermedad X", pero la habrá
En 2017, tras la epidemia de ébola en África del Oeste de 2013-2016, se creó el CEPI (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations). Esta organización, junto con otras muchas y la OMS, llevan años hablando de la «enfermedad X». Es una infección hipotética, que podría estar causada en el futuro por un patógeno nuevo o aún no identificado. Se cree que podría causar una importante epidemia o incluso pandemia, con repercusiones globales en la salud y la economía del planeta. La COVID-19 ha sido, probablemente, nuestra primera «enfermedad X» desde que el término fue acuñado. Sin embargo, hoy estamos seguros de que habrá otras muchas importantes emergencias internacionales de salud pública.
Frente a la COVID-19, el mundo tardó 326 días en tener lista una vacuna. Esto ha supuesto un avance inimaginable años atrás. Sin embargo, aún está lejos de lo que se considera ideal para abordar la amenaza de las próximas grandes emergencias internacionales de salud pública. El objetivo se establece en 100 días, desde reconocer la nueva amenaza, hasta desarrollar una vacuna segura y efectiva lista para su autorización y fabricación a gran escala.
Se ha avanzado en una nueva actualización del reglamento sanitario internacional
Antes de la pandemia de COVID-19 ya disponíamos de un Reglamento Sanitario Internacional desarrollado en 2005 y actualizado en varias ocasiones. Este detallaba las acciones clave para estar listos para afrontar una gran epidemia o una pandemia. Sin embargo, en 2020, este Reglamento aún no había sido bien implementado y en muchos casos incluso era ignorado.
Por ello, tras la pandemia de COVID-19 se decidió volver a actualizar el Reglamento Sanitario Internacional (2005). La actualización al Reglamento se completó en junio de 2024. Las novedades incluyen, por ejemplo, nuevas autoridades nacionales a cargo de implementarlo en su país respectivo. También se ha creado un nuevo mecanismo de control financiero para la equidad en el acceso a productos médicos.
Esta actualización también contempla un nuevo término clave relacionado con las emergencias internacionales de salud pública: la «Emergencia Pandémica». Este término va más allá de la Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional de 2005. Así, una emergencia pandémica es una enfermedad transmisible que ha tenido o puede tener una amplia propagación geográfica en múltiples Estados. También excede o puede exceder la capacidad de los sistemas de salud para responder en esos Estados. Además, causa o puede causar una disrupción social y/o económica sustancial, incluyendo la disrupción del tráfico y el comercio internacional. Por ello requiere una acción internacional rápida, equitativa y mejorada, con enfoques coordinados de todo el gobierno y de toda la sociedad.
Sin embargo, la promesa de un Acuerdo Global sobre Pandemias no se ha consolidado aún
Tras la pandemia de COVID-19 también se decidió crear otro instrumento: un Acuerdo sobre Pandemias. Este debería asegurar la cooperación internacional y el compromiso político global de los 194 países miembros de la OMS para la respuesta a la siguiente pandemia. Este acuerdo, sin embargo, parece retrasarse. El cuerpo de negociación intergubernamental creado en 2021 no ha logrado alcanzar un acuerdo en mayo de 2024. Por ello la Asamblea Mundial de la Salud ha prolongado su mandato hasta mayo de 2025. El acuerdo se ha retrasado principalmente por las discrepancias entre las prioridades y necesidades de los 194 países. También ha influido la pérdida de ímpetu político, tras la actualización del Reglamento Sanitario Internacional.
Se ha ido rebajando la ambición del acuerdo conforme se añadían flexibilidades a sus términos. Así, se ha reducido el nivel de las obligaciones en torno a una gobernanza global por encima de los intereses y la responsabilidad de cada país. También se ha rebajado la exigencia acerca del reparto justo y equitativo de recursos. De hecho, tan solo quedan supeditados a las necesidades y riesgos de salud pública el 20% de productos médicos. El 80% restante queda en el mercado a disposición del mejor postor. Tampoco hay claridad sobre las herramientas para garantizar el cumplimiento de los términos del acuerdo. Se desconoce si se incluirán sanciones.
Se espera que aún se avance en las negociaciones sobre los temas más controvertidos. Estos incluyen el acceso equitativo a productos médicos. Evidentemente, el mencionado 20% no es coherente con el número de veces que el acuerdo habla de equidad. Finalmente también falta acordar las obligaciones de compartir tecnología, muestras biológicas e información de la secuenciación genómica de los patógenos con potencial pandémico. Esto será clave en la respuesta a las emergencias internacionales de salud pública del futuro.
Enfermedades infecciosas
Enlaces externos
- Gostin, 2024. The Mpox Global Health Emergency — A Time for Solidarity and Equity.
- Health Policy Watch, 2024. Pandemic Agreement Talks Extended: One More Year to Resolve Critical Issues.
- WHO, 2024. Statement of the Thirty-ninth Meeting of the Polio IHR Emergency Committee.
- The Lancet, 2024. The Pandemic Treaty: shameful and unjust.
- CEPI, 2023. The viral most wanted.
- Dattani, 2023. What were the death tolls from pandemics in history?
- Nakoune, 2023. Mpox: interdependence and inequity.
- Independent Panel for Pandemic Preparedness and Response, 2022. Transforming or Tinkering? Inaction lays the groundwork for another pandemic.
- Independent Panel for Pandemic Preparedness and Response, 2021. COVID-19: Make it the Last Pandemic.
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- Heymann, 2016. Zika virus and microcephaly: why is this situation a PHEIC?
- WHO, 2016. Implementation of the International Health Regulations (2005). Report of the Review Committee on the Role of the International Health Regulations (2005) in the Ebola Outbreak and Response.
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