Modelos de sistemas de salud: OMS, Banco Mundial y resiliencia
- Página actualizada el8 de mayo de 2026
Las intervenciones de cooperación al desarrollo o de acción humanitaria en salud no se producen en el vacío ni de forma aislada. Ya sea con un objetivo a largo o corto plazo, o a través de la provisión de servicios con un equipo móvil en lugares donde aparentemente no hay otros actores, se interviene en el marco de un sistema de salud que se debilita, mantiene o fortalece.
En cooperación internacional debemos entender qué es un sistema de salud, qué funciones y elementos tiene y cómo se relacionan. Para ello contamos con diferentes modelos y maneras de comprenderlos.
Tabla de contenidos:
El sistema de salud, desde sus funciones y objetivos
En el informe mundial de la salud publicado por la OMS en 2000 se propuso un modelo de sistema de salud en el que planteaban 4 funciones del sistema (administración/supervisión, creación de recursos, financiación y provisión de servicios) que se conectaban con 3 objetivos (respuesta a las expectativas de las personas, contribuciones financieras justas y salud. Este sencillo modelo constituiría la base de otros modelos más avanzados (WHO, 2000)World Health Organization. (2000). The world health report 2000: Health systems: Improving performance. World Health Organization. https://www.who.int/publications/i/item/924156198X.
El marco de sistemas de salud de la OMS, formado por 6 bloques interrelacionados
Siete años después del documento anterior, en 2007, la OMS produjo el marco de trabajo y análisis de sistemas de salud que más se ha usado hasta la fecha. Según esta propuesta, un sistema de salud es el conjunto de organizaciones, instituciones y recursos que tienen como intención principal producir acciones de promoción, restauración o mantenimiento de la salud (WHO, 2007)World Health Organization. (2007). Everybody's business: Strengthening health systems to improve health outcomes — WHO's framework for action. World Health Organization. https://www.who.int/publications/i/item/everybody-s-business—-strengthening-health-systems-to-improve-health-outcomes.
Esta definición abre el ámbito de actuación del sistema más allá de las oficinas de las autoridades públicas de salud, los centros ambulatorios y los hospitales. En este marco también son sistema de salud una persona que realiza labores de cuidado de un dependiente, una ONG con un proyecto contra la violencia de género, una promotora comunitaria de salud que promueve la lactancia materna y una iniciativa legislativa por un seguro nacional público de salud, por ejemplo.
Este marco de la OMS también plantea las metas que persigue un sistema de salud (mejor salud y equidad en salud, capacidad de respuesta, protección social y del riesgo financiero y mejor eficiencia), sus objetivos intermedios (acceso, cobertura, calidad y seguridad) y, sobre todo, los componentes básicos del sistema.
El fortalecimiento del sistema de salud requiere fortalecer 6 componentes y la relación entre ellos
Según el marco de 2007, el fortalecimiento de los sistemas de salud es la mejoría de los seis componentes básicos del sistema de salud y las interacciones entre ellos para lograr mejoras en los servicios que a su vez mejoren los resultados en salud. Esos seis componentes son:
- Provisión de servicios. Este elemento se refiere a los servicios que se ofrecen para atender las necesidades de la población y cómo se ofrecen, la manera en la que se gestiona y organiza la red de proveedores, la infraestructura necesaria y la generación de la demanda de atención sanitaria.
- Personal de salud. Para que exista un personal de salud competente y con buen desempeño es necesario que hayan normativas y estrategias adecuadas para el desarrollo y el fortalecimiento de este personal, que también contemple importantes aspectos como la formación o los costes económicos.
- Información. Es necesario que se generen datos e investigación y que esta información se use para una mejor toma de decisiones. Para ello se deben establecer sistemas de información de salud que incluyan mecanismos de vigilancia, reporte y monitoreo.
- Medicamentos y suministros médicos. El acceso a medicamentos y suministros médicos esenciales coste-efectivos, seguros y de calidad resulta una prioridad para que el sistema funcione bien. Para ello son necesarios sólidos sistemas de regulación y aprovisionamiento, así como esfuerzos por garantizar la disponibilidad del acceso y su calidad.
- Financiación. Un buen sistema de salud recauda, mancomuna y gasta recursos económicos en servicios y bienes de maneras que garanticen un acceso equitativo de toda la población a los servicios que necesiten sin que esto les suponga dificultades económicas.
- Gobernanza y liderazgo. El gobierno tiene el mandato y la responsabilidad de guiar a todos los actores que intervienen en un sistema de salud protegiendo los intereses públicos. Para ello es necesario el desarrollo y la aplicación de políticas, planes y marcos regulatorios, pero también una adecuada rendición de cuentas y coordinación entre actores.
Un desarrollo de los seis componentes fundamentales de un sistema de salud (inputs) produce unas ciertas características deseables del sistema (outputs). Estas contribuyen a producir cambios en el propio sistema y mejorías en la salud (outcomes) (WHO, 2010)World Health Organization. (2010). Monitoring the building blocks of health systems: A handbook of indicators and their measurement strategies. World Health Organization. https://iris.who.int/handle/10665/258734.
Aunque este marco es el más conocido y usado, tiene limitaciones
Con los años, muchas personas han señalado las limitaciones y debilidades del marco conceptual de 6 bloques de la Organización Mundial de la Salud.
Para empezar, el marco parece otorgar a todos los componentes el mismo peso, lo que no es real en la práctica. Por otra parte, estos componentes se presentan de forma segmentada sin mostrar claramente la importancia de las interacciones entre ellos (Papanicolas et al., 2022)Papanicolas, I., Rajan, D., Karanikolos, M., Soucat, A., & Figueras, J. (Eds.). (2022). Health system performance assessment: A framework for policy analysis. World Health Organization. https://www.who.int/publications/i/item/9789240042476. Precisamente, el trabajo de fortalecimiento de sistemas de salud muchas veces necesita abordar estas interacciones, tanto desde la asistencia técnica como desde la incidencia. Esto incluye, por ejemplo. cómo el modelo de financiación determina incentivos para el personal (Tikkanen et al., 2020)Tikkanen, R., Osborn, R., Mossialos, E., Djordjevic, A., & Wharton, G. (Eds.). (2020). International profiles of health care systems. Commonwealth Fund. https://doi.org/10.26099/7ahs-kn97, o cómo el sistema de información debe ayudar en el control de insumos. Finalmente, este marco nos dirige la atención a los servicios formales de salud. De este modo, deja prácticamente fuera aspectos tan importantes como la comunidad (USAID, 2017)USAID. (2017). Health system assessment approach: A how-to manual (Version 3.0). United States Agency for International Development. https://hsaamanual.org/download-the-pdf o el entendimiento del sistema de salud como un determinante social de salud más.
Otros marcos conceptuales nos ayudan a entender los sistemas de salud desde otros ángulos y perspectivas (OECD, 2021)OECD. (2021). Health for the people, by the people: Building people-centred health systems. OECD Publishing. https://doi.org/10.1787/c259e79a-en.
🧠 Reflexiona antes de seguir
¿De qué manera crees que las organizaciones humanitarias y de cooperación al desarrollo deben adaptar sus enfoques de fortalecimiento de sistemas de salud según se encuentren en una emergencia aguda, en una fase de recuperación temprana post-crisis, en una crisis humanitaria prolongada o en un contexto de pobreza estructural?
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El marco del Banco Mundial de sistemas de salud, como "ruedas de control"
El Banco Mundial durante mucho tiempo ha usado como referencia el modelo de «ruedas de control» (Roberts et al., 2004)Roberts, M. J., Hsiao, W., Berman, P., & Reich, M. R. (2004). Getting health reform right: A guide to improving performance and equity. Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/acprof:oso/9780195371505.001.0001. En este panel de control, lo que controlemos girando unas u otras ruedas tendrá un efecto directo en el desempeño del sistema. Además, este efecto será medible desde su eficiencia, calidad (incluyendo seguridad) y acceso (incluyendo cobertura). El desempeño, a su vez, tiene impacto en el estado de salud, la satisfacción (como personas usuarias) y la protección frente a riesgos de la población de referencia.
Este modelo plantea cinco elementos de políticas públicas en salud en los que se debe actuar
No obstante, para lo que este modelo resulta especialmente práctico es para ir más allá del aporte de inputs a los componentes básicos de un sistema y para pensar en cinco elementos clave de la política pública en salud que se pueden determinar girando su rueda en un sentido u otro:
- Financiación se refiere a los mecanismos (impuestos, primas de seguros y pagos directos) para recoger los fondos necesarios para pagar los servicios de salud y cómo funcionan las instituciones que se encargan de ello.
- Pago se refiere a la manera (reembolsos, presupuestos, pagos por capitación, pago directo de bolsillo, etc.) en la que desde esas instituciones se transfiere dinero a las entidades prestadoras de servicios de salud y a la gestión de los incentivos que se producen.
- Organización se refiere al funcionamiento interno de los proveedores de servicios de salud y a cómo se determina sus funciones, cómo pueden competir entre ellos o a qué nivel y de qué manera se coordinan.
- Regulación se refiere a las maneras en las que el estado puede influenciar o imponer cómo se comportan los actores que forman el sistema de salud, incluyendo proveedores de servicios, aseguradoras de servicios y personas usuarias. Regular no es solo legislar, sino que también requiere la implementación efectiva de las normas.
- Comportamiento se refiere a las maneras en las que se influye lo que las personas (usuarias y proveedoras) hacen en relación con la salud y la atención sanitaria: desde sus hábitos y conductas hasta la aplicación de medidas de prevención e incluso a la manera de persuadir a las personas usuarias para que acepten las restricciones existentes en libertad de elección de proveedor, por ejemplo.
La calidad, necesaria para el impacto del sistema de salud
El modelo de Kruk plantea que un un sistema de salud de alta calidad es aquel que optimiza la atención sanitaria en un contexto dado ofreciendo de manera consistente cuidados que mejoren o mantengan los resultados de salud, siendo apreciado y de confianza para todas las personas, y respondiendo a las cambiantes necesidades de la población. Este marco pone a las personas, su salud, su beneficio económico, su confianza en el sistema, su experiencia positiva como usuarias, y sus necesidades y expectativas en el centro.
Posiblemente, aún no tenemos el marco definitivo que nos permita entender y evaluar apropiadamente cualquier sistema de salud (OECD, 2024)OECD. (2024). Rethinking health system performance assessment: A renewed framework. OECD Publishing. https://doi.org/10.1787/107182c8-en. Los sistemas de salud, después de todo, son amplios y complejos. En cualquier caso, disponemos de varios modelos de referencia, cuyo uso combinado nos puede ayudar a identificar áreas de apoyo técnico y financiero a un sistema (Waitzberg et al., 2024)Waitzberg, R., Pfundstein, I. D., Maresso, A., Rechel, B., van Ginneken, E., & Quentin, W. (2024). Analysis of health system characteristics needed before performance assessment. Bulletin of the World Health Organization, 102(7), 547–549. https://doi.org/10.2471/BLT.24.291760. Además, estos marcos también apuntan a indicadores clave para la medición de resultados, prioridades para asegurarnos de poner a las personas en el centro de las intervenciones en salud, y elementos de las políticas públicas sobre los que podemos influir para lograr cambios transformadores (Papanicolas et al., 2022)Papanicolas, I., Rajan, D., Karanikolos, M., Soucat, A., & Figueras, J. (Eds.). (2022). Health system performance assessment: A framework for policy analysis. World Health Organization. https://www.who.int/publications/i/item/9789240042476. De esta manera se lograrán resultados tangibles en la equidad y el estado de salud de la población (Bryce et al., 2013)Bryce, J., Requejo, J. H., Moulton, L. H., Ram, M., & Black, R. E. (2013). A common evaluation framework for the African Health Initiative. BMC Health Services Research, 13(Suppl. 2), S10. https://doi.org/10.1186/1472-6963-13-S2-S10.
La resiliencia de sistemas de salud complejos y adaptativos
¿Qué es un sistema de salud resiliente?
Bajo este modelo, se entiende la resiliencia como la capacidad del sistema de salud para absorber el golpe, adaptarse a él y transformarse, en respuesta a crisis económicas, pandemias, conflictos y emergencias humanitarias (Blanchet et al., 2017)Blanchet, K., Nam, S. L., Ramalingam, B., & Pozo-Martin, F. (2017). Governance and capacity to manage resilience of health systems: Towards a new conceptual framework. International Journal of Health Policy and Management, 6(8), 431–435. https://doi.org/10.15171/ijhpm.2017.36. En la medida de su resiliencia, el sistema logrará (o no) mantener la provisión de servicios esenciales de salud y sus funciones clave de salud pública a pesar del choque, realizar los ajustes organizacionales necesarios ahora que el tipo y la cantidad de recursos disponibles han cambiado, y finalmente transformar su estructura y funciones para responder a un entorno y unas necesidades de la población que también han cambiado (Truppa et al., 2024)Truppa, C., Yaacoub, S., Valente, M., Celentano, G., Ragazzoni, L., & Saulnier, D. (2024). Health systems resilience in fragile and conflict-affected settings: A systematic scoping review. Conflict and Health, 18, 2. https://doi.org/10.1186/s13031-023-00560-7.
No se trata simplemente de regresar al estado previo al choque, sino de aprender de la crisis, institucionalizar algunas de las modificaciones más positivas realizadas durante la fase de adaptación (como la incorporación de nuevos servicios o mecanismos de protección social, por ejemplo), reconfigurar las relaciones de poder entre actores, y así hacer cambios que realmente puedan promover de forma sostenible la justicia social y la equidad en salud en el nuevo escenario.
Para operacionalizar todo esto, es importante entender la relación entre la resiliencia de los sistemas de salud y su fortalecimiento (WHO, 2024)World Health Organization. (2024). Health system resilience indicators: An integrated package for measuring and monitoring health system resilience in countries. World Health Organization. https://www.who.int/publications/i/item/9789240088986. La coordinación y convergencia entre estos dos enfoques permiten una respuesta mucho más coherente en crisis humanitarias complejas. Hacerlo posible requiere trabajar con más actores, a todos los niveles, y con un horizonte temporal más amplio (Truppa et al., 2026)Truppa, C., Saulnier, D. D., Bertone, M. P., Yamonn, N., Hafez, S., Witter, S., et al. (2026). Getting unstuck: Reframing health systems strengthening and resilience in fragile and conflict-affected settings. BMJ Global Health, 11, e020061. https://doi.org/10.1136/bmjgh-2025-020061.
¿Qué capacidades necesita tener un sistema de salud para ser resiliente?
En el marco conceptual propuesto por Blanchet y sus colegas para la resiliencia de los sistemas de salud se habla de cuatro dimensiones necesarias para lograrla. Se trata de las capacidades de gestión y gobernanza que el sistema debe tener para poder reaccionar ante las crisis:
- Capacidad de combinar e integrar diferentes formas de conocimiento. Los actores del sistema deben poder recoger y analizar información compleja de los servicios y el contexto en que se ofrecen. No basta con tener datos estadísticos. En crisis como las de Oriente Medio, el conocimiento cultural y político de actores como UNRWA ha sido determinante. Durante el brote de Ébola en África del Oeste, el conocimiento de la comunidad y del personal sanitario y humanitario de primera línea sobre las percepciones locales de riesgo fue determinante (Blanchet, 2025)Blanchet, K. (2025). Getting unstuck: reframing health systems strengthening and resilience in fragile and conflict-affected settings. BMJ Global Health, 11(2). https://doi.org/10.1136/bmjgh-2025-020061..
- Capacidad de anticipar y lidiar con incertidumbres y eventos inesperados. El sistema debe contar con recursos flexibles y sus responsables deben tener margen de maniobra suficiente para la toma rápida de decisiones, cuando sea necesario. Ejemplos de esta flexibilidad son los presupuestos directamente gestionados por las jefaturas de centros de salud, y los protocolos que les permiten contratar personal sanitario y comprar productos médicos de forma local y rápida en caso de emergencia.
- Capacidad de gestionar la interdependencia de múltiples estructuras complejas, en diferentes sectores y a diferentes niveles. No se puede tener una mirada púramente técnica, que ignore el peso de dinámicas y actores ajenos a «lo sanitario» en el sistema de salud. Sectores relacionados con finanzas, seguridad, trabajo, educación, carreteras y transporte, o la relación con actores internacionales externos pueden ser determinantes.
- Capacidad de desarrollar instituciones legítimas y normas socialmente aceptadas. La resiliencia del sistema de salud depende de la confianza de la comunidad, y para lograrla se necesitan procesos consultivos, participación y políticas públicas que pongan a las personas en el centro y contribuyan a generar un sentido de pertenencia. Cuando la comunidad se siente como parte del sistema y siente además que los servicios de salud les pertenecen, el esfuerzo colectivo se refleja en los resultados en salud pública.
La resiliencia de los sistemas de salud no debe ser entendida como una agenda independiente, sino como un nexo entre los esfuerzos por la seguridad sanitaria y los esfuerzos por la cobertura sanitaria universal (WHO, 2022)World Health Organization. (2022). Health systems resilience toolkit: A WHO global public health good to support building and strengthening of sustainable health systems resilience in countries with various contexts. World Health Organization. https://www.who.int/publications/i/item/9789240048751.
Lecturas recomendadas y referencias
Lecturas recomendadas
Para una primera aproximación a los principales marcos de trabajo en sistemas de salud, el manual de monitoreo de los «building blocks» es especialmente práctico (WHO, 2010)World Health Organization. (2010). Monitoring the building blocks of health systems: A handbook of indicators and their measurement strategies. World Health Organization. https://iris.who.int/handle/10665/258734. El documento analiza en mucho detalle cada uno de ellos y facilita pensar en su operacionalización o fortalecimiento. Para pensar más allá de este modelo clásico, la propuesta de Kruk et al. ofrece una visión muy distinta, centrada en la calidad y, ante todo, la experiencia de las personas que usan el sistema de salud (Kruk et al., 2018)Kruk, M. E., Gage, A. D., Arsenault, C., Jordan, K., Leslie, H. H., Roder-DeWan, S., Adeyi, O., Barker, P., Daelmans, B., Doubova, S. V., English, M., García-Elorrio, E., Guanais, F., Gureje, O., Hirschhorn, L. R., Jiang, L., Kelley, E., Lemango, E. T., Liljestrand, J., Malata, A., Marchant, T., Matsoso, M. P., Meara, J. G., Mohanan, M., Ndiaye, Y., Norheim, O. F., Reddy, K. S., Rowe, A. K., Salomon, J. A., Thapa, G., Twum-Danso, N. A. Y., & Pate, M. (2018). High-quality health systems in the Sustainable Development Goals era: Time for a revolution. The Lancet Global Health, 6(11), e1196–e1252. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30386-3. Finalmente, el artículo de Truppa et al. aterriza de forma muy operativa las diferencias entre fortalecer los sistemas y aumentar su resiliencia en crisis humanitarias (Truppa et al., 2026)Truppa, C., Saulnier, D. D., Bertone, M. P., Yamonn, N., Hafez, S., Witter, S., et al. (2026). Getting unstuck: Reframing health systems strengthening and resilience in fragile and conflict-affected settings. BMJ Global Health, 11, e020061. https://doi.org/10.1136/bmjgh-2025-020061.
Referencias
- Blanchet, K., Nam, S. L., Ramalingam, B., & Pozo-Martin, F. (2017). Governance and capacity to manage resilience of health systems: Towards a new conceptual framework. International Journal of Health Policy and Management, 6(8), 431–435. https://doi.org/10.15171/ijhpm.2017.36
- Blanchet, K. (Ed.). (2025). Health system resilience: Understanding complex adaptive systems. MIT Press. https://doi.org/10.7551/mitpress/14871.001.0001
- Bryce, J., Requejo, J. H., Moulton, L. H., Ram, M., & Black, R. E. (2013). A common evaluation framework for the African Health Initiative. BMC Health Services Research, 13(Suppl. 2), S10. https://doi.org/10.1186/1472-6963-13-S2-S10
- Kruk, M. E., Gage, A. D., Arsenault, C., Jordan, K., Leslie, H. H., Roder-DeWan, S., Adeyi, O., Barker, P., Daelmans, B., Doubova, S. V., English, M., García-Elorrio, E., Guanais, F., Gureje, O., Hirschhorn, L. R., Jiang, L., Kelley, E., Lemango, E. T., Liljestrand, J., Malata, A., Marchant, T., Matsoso, M. P., Meara, J. G., Mohanan, M., Ndiaye, Y., Norheim, O. F., Reddy, K. S., Rowe, A. K., Salomon, J. A., Thapa, G., Twum-Danso, N. A. Y., & Pate, M. (2018). High-quality health systems in the Sustainable Development Goals era: Time for a revolution. The Lancet Global Health, 6(11), e1196–e1252. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30386-3
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Abarca, B. (8 de mayo de 2026). Modelos de sistemas de salud: OMS, Banco Mundial y resiliencia. Salud Everywhere. https://saludeverywhere.com/salud-en-crisis-humanitarias/introduccion-a-los-sistemas-de-salud/