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Introducción a los sistemas de salud
- Página actualizada el26 de febrero de 2025
Las intervenciones cooperación al desarrollo o acción humanitaria en salud no se producen en el vacío o de forma aislada. Ya sea con un objetivo a largo o corto plazo, o a través de la provisión de servicios con un equipo móvil en lugares donde aparentemente no hay otros actores, se interviene en el marco de un sistema de salud que se debilita, mantiene o fortalece.
En cooperación internacional debemos entender qué es un sistema de salud, qué funciones y elementos tiene y cómo se relacionan. Para ello contamos con diferentes modelos y maneras de comprenderlos.
Tabla de contenidos:
El sistema de salud, desde sus funciones y objetivos (OMS, 2000)
En el informe mundial de la salud publicado por la OMS en 2000 se propuso un modelo de sistema de salud en el que planteaban 4 funciones del sistema (administración/supervisión, creación de recursos, financiación y provisión de servicios) que se conectaban con 3 objetivos (respuesta a las expectativas de las personas, contribuciones financieras justas y salud. Este sencillo modelo constituiría la base de otros modelos más avanzados.
El sistema de salud, formado por 6 bloques interrelacionados (OMS, 2007)
Siete años después del documento anterior, en 2007, la OMS produjo el marco de trabajo y análisis de sistemas de salud que más se ha usado hasta la fecha. Según esta propuesta, un sistema de salud es el conjunto de organizaciones, instituciones y recursos que tienen como intención principal producir acciones de promoción, restauración o mantenimiento de la salud.
Esta definición abre el ámbito de actuación del sistema más allá de las oficinas de las autoridades públicas de salud, los centros ambulatorios y los hospitales. En este marco también son sistema de salud una persona que realiza labores de cuidado de un dependiente, una ONG con un proyecto contra la violencia de género, una promotora comunitaria de salud que promueve la lactancia materna y una iniciativa legislativa por un seguro nacional público de salud, por ejemplo.
Este marco de la OMS también plantea las metas que persigue un sistema de salud (mejor salud y equidad en salud, capacidad de respuesta, protección social y del riesgo financiero y mejor eficiencia), sus objetivos intermedios (acceso, cobertura, calidad y seguridad) y, sobre todo, los componentes básicos del sistema.
El fortalecimiento del sistema de salud requiere fortalecer 6 componentes y la relación entre ellos
Según el marco de 2007, el fortalecimiento de los sistemas de salud es la mejoría de los seis componentes básicos del sistema de salud y las interacciones entre ellos para lograr mejoras en los servicios que a su vez mejoren los resultados en salud. Esos seis componentes son:
- Provisión de servicios. Este elemento se refiere a los servicios que se ofrecen para atender las necesidades de la población y cómo se ofrecen, la manera en la que se gestiona y organiza la red de proveedores, la infraestructura necesaria y la generación de la demanda de atención sanitaria.
- Personal de salud. Para que exista un personal de salud competente y con buen desempeño es necesario que hayan normativas y estrategias adecuadas para el desarrollo y el fortalecimiento de este personal, que también contemple importantes aspectos como la formación o los costes económicos.
- Información. Es necesario que se generen datos e investigación y que esta información se use para una mejor toma de decisiones. Para ello se deben establecer sistemas de información de salud que incluyan mecanismos de vigilancia, reporte y monitoreo.
- Medicamentos y suministros médicos. El acceso a medicamentos y suministros médicos esenciales coste-efectivos, seguros y de calidad resulta una prioridad para que el sistema funcione bien. Para ello son necesarios sólidos sistemas de regulación y aprovisionamiento, así como esfuerzos por garantizar la disponibilidad del acceso y su calidad.
- Financiación. Un buen sistema de salud recauda, mancomuna y gasta recursos económicos en servicios y bienes de maneras que garanticen un acceso equitativo de toda la población a los servicios que necesiten sin que esto les suponga dificultades económicas.
- Gobernanza y liderazgo. El gobierno tiene el mandato y la responsabilidad de guiar a todos los actores que intervienen en un sistema de salud protegiendo los intereses públicos. Para ello es necesario el desarrollo y la aplicación de políticas, planes y marcos regulatorios, pero también una adecuada rendición de cuentas y coordinación entre actores.
Un desarrollo de los seis componentes fundamentales de un sistema de salud (inputs) produce unas ciertas características deseables del sistema (outputs). Estas contribuyen a producir cambios en el propio sistema y mejorías en la salud (outcomes).
Aunque este marco es el más conocido y usado, tiene limitaciones
Con los años, muchas personas han señalado las limitaciones y debilidades del marco conceptual de 6 bloques de la Organización Mundial de la Salud.
Para empezar, el marco parece otorgar a todos los componentes el mismo peso, lo que no es real en la práctica. Por otra parte, estos componentes se presentan de forma segmentada sin mostrar claramente la importancia de las interacciones entre ellos. Precisamente, el trabajo de fortalecimiento de sistemas de salud muchas veces necesita abordar estas interacciones, tanto desde la asistencia técnica como desde la incidencia. Esto incluye, por ejemplo. cómo el modelo de financiación determina incentivos para el personal, o cómo el sistema de información debe ayudar en el control de insumos. Finalmente, este marco nos dirige la atención a los servicios formales de salud. De este modo, deja prácticamente fuera aspectos tan importantes como la comunidad o el entendimiento del sistema de salud como un determinante social de salud más.
Otros marcos conceptuales nos ayudan a entender los sistemas de salud desde otros ángulos y perspectivas.
El sistema de salud, como "ruedas de control" (Banco Mundial, 2004)
El Banco Mundial durante mucho tiempo ha usado como referencia el modelo de «ruedas de control» desarrollado por Mark J. Roberts, et al, en 2004. En este panel de control, lo que controlemos girando unas u otras ruedas tendrá un efecto directo en el desempeño del sistema. Además, este efecto será medible desde su eficiencia, calidad (incluyendo seguridad) y acceso (incluyendo cobertura). El desempeño, a su vez, tiene impacto en el estado de salud, la satisfacción (como personas usuarias) y la protección frente a riesgos de la población de referencia.
Este modelo plantea cinco elementos de políticas públicas en salud en los que se debe actuar
No obstante, para lo que este modelo resulta especialmente práctico es para ir más allá del aporte de inputs a los componentes básicos de un sistema y para pensar en cinco elementos clave de la política pública en salud que se pueden determinar girando su rueda en un sentido u otro:
- Financiación se refiere a los mecanismos (impuestos, primas de seguros y pagos directos) para recoger los fondos necesarios para pagar los servicios de salud y cómo funcionan las instituciones que se encargan de ello.
- Pago se refiere a la manera (reembolsos, presupuestos, pagos por capitación, pago directo de bolsillo, etc.) en la que desde esas instituciones se transfiere dinero a las entidades prestadoras de servicios de salud y a la gestión de los incentivos que se producen.
- Organización se refiere al funcionamiento interno de los proveedores de servicios de salud y a cómo se determina sus funciones, cómo pueden competir entre ellos o a qué nivel y de qué manera se coordinan.
- Regulación se refiere a las maneras en las que el estado puede influenciar o imponer cómo se comportan los actores que forman el sistema de salud, incluyendo proveedores de servicios, aseguradoras de servicios y personas usuarias. Regular no es solo legislar, sino que también requiere la implementación efectiva de las normas.
- Comportamiento se refiere a las maneras en las que se influye lo que las personas (usuarias y proveedoras) hacen en relación con la salud y la atención sanitaria: desde sus hábitos y conductas hasta la aplicación de medidas de prevención e incluso a la manera de persuadir a las personas usuarias para que acepten las restricciones existentes en libertad de elección de proveedor, por ejemplo.
La calidad, necesaria para el impacto del sistema de salud (Kruk, 2018)
Existen otros muchos modelos y marcos conceptuales de sistemas de salud. Uno de ellos es particularmente útil para pensar en el fortalecimiento del sistema de salud. Es el propuesto recientemente por Margaret E. Kruk. Este modelo se centra en la calidad del sistema, como prerrequisito para que el sistema realmente pueda contribuir a mejorar la salud de las personas.
El modelo de Kruk plantea que un un sistema de salud de alta calidad es aquel que optimiza la atención sanitaria en un contexto dado ofreciendo de manera consistente cuidados que mejoren o mantengan los resultados de salud, siendo apreciado y de confianza para todas las personas, y respondiendo a las cambiantes necesidades de la población. Este marco pone a las personas, su salud, su beneficio económico, su confianza en el sistema, su experiencia positiva como usuarias, y sus necesidades y expectativas en el centro.
Posiblemente, aún no tenemos el marco definitivo que nos permita entender y evaluar apropiadamente cualquier sistema de salud. Los sistemas de salud, después de todo, son amplios y complejos. En cualquier caso, disponemos de varios modelos de referencia, cuyo uso combinado nos puede ayudar a identificar áreas de apoyo técnico y financiero a un sistema. Además, estos marcos también apuntan a indicadores clave para la medición de resultados, prioridades para asegurarnos de poner a las personas en el centro de las intervenciones en salud, y elementos de las políticas públicas sobre los que podemos influir para lograr cambios transformadores. De esta se lograrán resultados tangibles en la equidad y el estado de salud de la población.
Sistemas de salud
Enlaces externos
- WHO, 2024. Health system resilience indicators: an integrated package for measuring and monitoring health system resilience in countries.
- WHO, 2022. Health system performance assessment: a framework for policy analysis.
- WHO, 2022. Health systems resilience toolkit: a WHO global public health good to support building and strengthening of sustainable health systems resilience in countries with various contexts.
- Kruk, 2018. High-quality health systems in the Sustainable Development Goals era: time for a revolution.
- USAID, 2017. Health system assessment approach v3.0.
- WHO, 2007. Everybody’s business — strengthening health systems to improve health outcomes.
- Roberts, 2004. Getting Health Reform Right: A Guide to Improving Performance and Equity.
- WHO, 2000. World Health Report 2000. Health systems: improving performance.
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