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Financiación de la salud
- Página actualizada el13 de diciembre de 2024
La financiación de la salud, ya sea entendida como componente, función o «rueda de control» es un elemento fundamental del sistema de salud en cualquier marco teórico. Además, es un prerrequisito para el éxito de todas las demás funciones y componentes. La manera en la que se define, gobierna y gestiona la financiación de un sistema de salud determina cómo se recaudan los recursos económicos que necesita, cómo estos se acumulan o mancomunan y, finalmente, cómo se usan para comprar bienes y servicios.
El modelo de financiación de un sistema de salud es un factor clave en relación con la protección financiera que ofrece un sistema de salud y el alcance de la cobertura universal de salud. De este modelo dependen también los incentivos que el sistema de salud genera para los actores que proporcionan servicios de salud o aseguramiento.
Tabla de contenidos:
La financiación de la salud y sus subfunciones
La manera en la que se financia un sistema de salud puede llegar a determinar la motivación que tengan los proveedores de servicios de salud para hacerlo bien y con calidad, o el grado de dificultades financieras que las familias pueden enfrentar al usar los servicios de salud. También determina los recursos disponibles para atraer profesionales de la salud, mantener las infraestructuras sanitarias o pagar los medicamentos necesarios.
Al mismo tiempo, la manera de financiar el sistema de salud viene determinada por cómo se realizan las diferentes subfunciones de financiación (más que por cómo se clasifica el sistema en función de los modelos arquetípicos de Bismarck, Beveridge, etc.) y por las decisiones políticas relacionadas con la cobertura sanitaria.
Recaudación de recursos económicos
En un sistema principalmente público, los fondos vienen mayoritariamente a través de diferentes impuestos o de cotizaciones y contribuciones al seguro social de salud. En algunos países, el pago de las contribuciones al seguro social es lo que otorga el derecho a la atención sanitaria. Cuando esto sucede, el sistema se fragmenta en dos: un subsistema contributivo (generalmente de más calidad y cobertura) para quienes pagan las contribuciones y un subsistema subsidiado (generalmente de menos calidad y cobertura) para quienes no las pagan.
En un esquema principalmente privado los fondos provienen mayoritariamente de prepagos y pagos directos de las familias. El prepago consiste en el pago de la prima de un seguro privado (de una empresa) o un seguro comunitario de salud (con una entidad sin ánimo de lucro), por las familias. En ausencia de seguro, o en ausencia de cobertura del seguro que tengan, las familias realizan pagos directos de bolsillo en el momento de ser atendidos en los servicios de salud. Estos pagos directos de bolsillo, sin embargo, no se consideran recaudación, puesto que es una compra directa cuyo valor no se mancomuna.
En un mismo país pueden coexistir impuestos, cotizaciones, pagos de seguros privados o comunitarios, las franquicias de los seguros, copagos (de seguros públicos, privados o comunitarios), pagos directos de bolsillo y hasta (en menor medida) aportaciones externas de donantes. También pueden haber diferentes subsistemas para diferentes segmentos de una misma población.
Acumulación o mancomunación de los recursos recaudados
El modelo de mancomunación de los recursos financieros que se han obtenido determina quién se puede beneficiar de los recursos que se han recaudado y cómo se distribuyen estos recursos entre la población.
Por una parte, hay sistemas en los que todo lo recaudado por diferentes vías va a un único fondo (por ejemplo una Caja Nacional). En otros casos hay varios fondos, ya sea con los mismos o diferentes modos de recaudación.
Por otra parte, los sistemas pueden adoptar diferentes mecanismos para la ecualización o ajuste de riesgos, de modo que haya una correcta asignación de fondos para cada segmento de la población, según sus características y necesidades. Puede haber sistemas que recauden una gran cantidad de recursos económicos, pero que excluyan de su cobertura a segmentos enteros de la población por estar desempleada o por su ciudadanía.
Compra de bienes y servicios de salud
Finalmente, los recursos financieros mancomunados se utilizan para la compra de bienes y servicios. Esto se refiere tanto a la adquisición de equipamiento y medicamentos (por ejemplo) como al pago de servicios de salud. El sistema de financiación puede determinar qué servicios de salud se comprarán con los fondos recaudados y mancomunados, de qué proveedores, y bajo qué condiciones.
A pesar del diseño teórico del sistema, si un sistema no recauda recursos económicos para cubrir el coste de un paquete integral de prestaciones para toda la población, el déficit se compensará en la práctica con altos pagos directos de bolsillo (oficiales o informales).
¿Cómo debe ser una buena financiación de la salud?
¿Cómo deben ser las subfunciones de financiación de la salud para que el sistema tenga recursos suficientes y estables y repartidos de forma equitativa entre la población? Para empezar, no basta con gastar mucho en salud. Por ejemplo, países como Estados Unidos gastan mucho mientras que garantizan poca equidad en el acceso y pobres resultados en salud.
La OMS propone un marco teórico de la contribución de la financiación de la salud a la cobertura universal de salud que sirve como punto de partida para el análisis.
Buena recaudación de recursos económicos
Una buena recaudación de recursos económicos debe garantizar, en primer lugar, que los recursos sean suficientes para satisfacer la necesidad de gasto. Cuando no es así aumentan los gastos directos de bolsillo (formal o informalmente), aumentan las listas de espera, se limita el paquete de prestaciones, o aumentan las barreras para acceder a la atención sanitaria, entre otros problemas.
Un sistema basado mayoritariamente en pagos directos de bolsillo suele hacer que solo aquellos que puedan pagar la atención sanitaria la reciban. El gasto basado en pagos directos de bolsillo supone una carga desproporcionada, inasumible y a menudo catastrófica para los hogares más pobres.
Sin embargo, un sistema basado en prepago fundamentalmente a través de inversión pública (recaudación a través de impuestos y cotizaciones) puede permitir que pague más quien más capacidad de pago tenga, y que use más la atención sanitaria quien más lo necesite. Existe una sólida evidencia de que una fuerte inversión pública estable lleva al avance hacia la equidad, la cobertura universal de salud y mejores resultados en salud. Por ello, las metas de financiación de la salud de Abuja que promueven que los gobiernos africanos destinen al sector al menos un 15% del gasto público. Otros recomiendan un gasto público anual equivalente como mínimo al 5% del producto interior bruto (complementado con ayuda externa) o, como valor relativo de referencia, 86 dólares dedicados anualmente a atención primaria de salud per cápita.
También hay evidencia fuerte de que los sistemas basados en la obligatoriedad de la afiliación al sistema, en lugar de la afiliación voluntaria, aumentan la solidaridad y la equidad, al mismo tiempo que reducen la selección adversa (que solo las personas que más servicios requieran decidan unirse). En algunos países, la existencia de seguros privados voluntarios para la población más rica llega a distorsionar el sistema de salud. Esto se debe a que concentra personal y recursos para este pequeño grupo, en detrimento del resto de la población.
Buena mancomunación de recursos económicos recaudados
Una buena mancomunación depende, no solo de los costes administrativos, sino de su economía de escala.
Un sistema fragmentado en múltiples fondos puede tener enormes costes administrativos. Estos pueden ser aún mayores si estos fondos son privados. Estos suelen aplicar un control exhaustivo para que solo se cubran ciertos servicios y según determinados procedimientos, para así maximizar su beneficio económico. Además, la fragmentación limita el potencial de redistribuir los recursos en función de la necesidad. Por el contrario un sistema de mancomunación en pocos fondos o uno único puede ser más eficiente.
En algunos contextos puede ser difícil reducir el número de fondos por motivos políticos. Esto es debido al poder de empresas aseguradoras que se benefician de la fragmentación o a la priorización de modelos basados en seguros comunitarios de salud. En estos casos puede ser necesario aplicar medidas que permitan la ecualización de recursos entre fondos, o medidas de mitigación de sus problemas, como la armonización de los esquemas de beneficios o la unificación de los sistemas de información.
Buena compra de bienes y servicios
Finalmente, una buena compra de bienes y servicios también puede tener un fuerte impacto en lograr que quienes más necesitan los servicios realmente dispongan de ellos.
La compra genera incentivos, que pueden ser positivos o negativos. Así, un sistema en el que el pago depende del número de servicios ofrecidos puede incentivar una prestación excesiva e inapropiada de estos, inducida por el propio proveedor. Al contrario, con una compra estratégica se pueden establecer sistemas de pagos por capitación (en los que se paga una cantidad fija por persona) vinculados a un correcto desempeño y calidad de la atención, que genere incentivos positivos y coherentes para los proveedores.
Es también importante el precio al que se contratan proveedores y se realizan las compras, así como los criterios para priorizar la compra de servicios y bienes con alto coste-efectividad que respondan a las necesidades de las personas. Aquí hay que destacar la atención primaria de salud y los medicamentos genéricos. En ocasiones, sin embargo, ocurre lo contrario, y los recursos disponibles se concentran en la compra de bienes y servicios dirigidos a poblaciones no prioritarias, o se distribuyen de manera que generan desigualdades.
Buena gobernanza de la financiación de la salud
En cuanto a la gobernanza del financiamiento, resulta de particular importancia cómo se diseñan y gestionan las pólizas de cobertura. Esto determina quién está cubierto, qué está cubierto, en qué proporción y cómo de clara es la información para la población.
De nada sirve una -teórica- cobertura universal de salud si la cobertura es poco profunda e incluye pocos servicios, si mantiene grandes copagos, o si las personas no conocen sus derechos o las condiciones para beneficiarse de la protección social existente. En la práctica, además, una -teórica- cobertura universal de salud puede tener un pobre resultado real, si en ciertas zonas hay escasez de servicios, poca calidad, trabas administrativas, o si las familias no disponen de los recursos suficientes para cubrir elevados costes indirectos. Ejemplos de costes indirectos comunes son el transporte o los cuidados de personas dependientes durante el tiempo que se recibe la atención sanitaria.
Cooperación internacional para mejorar la financiación en salud
Durante una crisis humanitaria es habitual que la financiación pública del sistema de salud se desplome, reduciéndose drásticamente los recursos públicos para infraestructura, equipamiento, provisión de servicios, productos médicos y personal.
Como resultado de esto y otros factores se producen rupturas de stock de medicamentos, el personal sanitario no recibe sus salarios (o no lo hace a tiempo), algunos servicios de salud se interrumpen y, aquellos que se mantienen, pasan a ser sostenidos en mucha mayor proporción por pagos directos de bolsillo de personas vulnerables y empobrecidas. En estos casos, la cooperación internacional puede jugar un papel determinante, aunque solo en raras ocasiones alcanza a cubrir todas las necesidades.
Abolición de los costes directos de los servicios de salud esenciales en emergencias
Existe consenso desde hace años en que en durante una crisis aguda o emergencia humanitaria la mejor manera de proteger a las personas más vulnerables es abolir los costes directos de los servicios sanitarios esenciales, aunque sea de forma temporal. Esto requiere que haya ayuda internacional suficiente -lo cual no ocurre siempre- y que esta se destine a ofrecer servicios sin coste directo para las personas usuarias o a pagar por completo el coste de los servicios públicos. Esto además puede hacerse con acciones vinculadas a la financiación por desempeño (más habitual en contextos estables).
Inclusión de personas refugiadas en seguros nacionales públicos
En ocasiones, las personas afectadas por una crisis humanitaria llegan como desplazadas internas o refugiadas a un lugar donde ya existe un sistema de salud para la población que residía ahí originalmente. En estos casos, establecer servicios de salud paralelos exclusivos para las personas desplazadas, pese a ser una medida muy común, puede producir desigualdad y tensión con la comunidad huésped. Esto, por ejemplo, puede ocurrir si para la población local los servicios son de pago mientras que los nuevos servicios para población refugiada son gratuitos o de mejor calidad.
En algunos lugares, como Sudán o Irán ha habido experiencias de éxito dedicando ayuda humanitaria a pagar la cobertura de la población desplazada vulnerable en el mismo seguro sanitario de la comunidad huésped. Cuando sea posible, es una de las primeras opciones a considerar. Existen también algunas experiencias más o menos exitosas con seguros comunitarios de salud o fondos de equidad en salud (dirigidos exclusivamente a las personas más vulnerables) pero hay poca evidencia de su impacto, que en cualquier caso parece moderado.
Transferencias monetarias (para ciertos usos)
El uso de cash o entrega de dinero a las familias afectadas para facilitar su acceso a servicios de salud en contextos humanitarios es un complemento a las otras opciones. Se puede hacer con transferencias multipropósito (multipurpose cash) incondicionales que ayuden a cubrir los costes indirectos de la atención sanitaria.
Solo se debe considerar como única opción cuando ninguna otra opción es posible (lo cual es raro). Por lo general no se recomienda que las transferencias monetarias sustituyan la financiación de la provisión de atención sanitaria (con opciones como la inclusión en esquemas nacionales de seguro de salud o la compra y el reembolso de servicios). Entre otras razones para esto está la enorme variabilidad en necesidades de atención sanitaria y la imposibilidad de predecir estos costes. Mientras que sí es fácil estimar la necesidad económica de una familia para alimentación, no es posible saber en qué familia van a haber personas con enfermedades o problemas de salud graves.
Algunas intervenciones con transferencias monetarias o cupones, sin embargo, sí pueden ser complementarias a las opciones principales. Destacan en este grupo las ayudas económicas para cubrir necesidades específicas predecibles (por ejemplo tratamiento de patologías crónicas o mosquiteros impregnados) o para incentivar prácticas recomendadas. Un ejemplo de esto último puede ser una transferencia monetaria condicionadas a realizar un determinado número de contactos prenatales. Es evidente que esta opción solo se debe contemplar tras asegurarnos de que no hay barreras económicas significativas de acceso.
Acciones transformadoras de asistencia técnica e incidencia
En ciertas situaciones los actores de cooperación internacional pueden optar por la incidencia política, con el fin de influenciar a los tomadores de decisiones para que aumenten la financiación de la salud, para que aumenten el gasto público en salud y en prioridades olvidadas, o para que desarrollen políticas más equitativas de financiación de la salud hacia la cobertura sanitaria universal.
Otro ejemplo es el uso de asistencias técnicas para ayudar a pilotar nuevos modelos innovadores de financiación, identificar estrategias para mejorar el aprovechamiento de los recursos y aumentar la eficiencia del sistema, o apoyar a las autoridades en el desempeño de sus subfunciones de financiación de salud del sistema.
Sistemas de salud
Enlaces externos
- WHO, 2024. Global spending on health: emerging from the pandemic.
- Cylus, et al, 2022. Chapter 6. Financing. Health system performance assessment.
- WHO, 2022. Benefit design: the perspective from health financing policy.
- Hanson, 2022. The Lancet Global Health Commission on financing primary health care: putting people at the centre.
- WHO, 2020. A review of the evidence: Health financing policy in fragile & conflict-affected situations.
- WHO, 2020. Synthesis of evidence and policy recommendations: Health financing policy and implementation in fragile and conflict-affected settings.
- WHO, 2020. Assessing country health financing systems: the health financing progress matrix.
- WHO, 2020. Country assessment guide: the health financing progress matrix.
- Bertone, 2019. Health financing in fragile and conflict-affected settings. What do we know, seven years on?
- Global Health Cluster, OMS, 2018. Working paper for considering cash transfer programming for health in humanitarian contexts.
- Mcintyre, 2017. What level of domestic government health expenditure should we aspire to for universal health coverage?
- WHO, 2017. Developing a national health financing strategy: a reference guide.
- Roberts, 2008. Getting Health Reform Right: A Guide to Improving Performance and Equity.
- WHO (Regional Office for Europe), 2008. Health financing policy: a guide for decision-makers.
- Kutzin, 2001. A descriptive framework for country-level analysis of health care financing arrangements.
- WHO. Promoting strategic purchasing.
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