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Provisión y evaluación de servicios de salud
- Página actualizada el10 de marzo de 2025
Un buen sistema de salud debe ser capaz de ofrecer a la población los servicios que necesita, de la manera y en el lugar que resulte más efectivo. Para ello debe emplear todos sus recursos, desde su financiación al personal y los medicamentos y suministros sanitarios. Todos esos insumos son necesarios para el primer output que produce el sistema: servicios de salud de calidad.
En las emergencias humanitarias es preciso adaptar el enfoque de la acción humanitaria en salud a la situación existente. Por ello, es clave entender de qué manera los servicios de salud pueden verse afectados por la crisis y saber evaluar su capacidad, desempeño y necesidades reales. Además, es habitual que, al menos de forma temporal, haya que centrar los esfuerzos de cooperación en los servicios de salud que se consideren prioritarios.
Tabla de contenidos:
Las crisis humanitarias afectan e interrumpen los servicios de salud
¿Cómo es la provisión de servicios habitual?
La provisión de servicios de salud se refiere al paquete de servicios que el sistema de salud ofrece, las modalidades para hacerlo y la infraestructura necesaria para ello. Es el resultado inmediato de introducir recursos en un sistema de salud funcional. Además, también incluye la manera en la que todo esto se organiza, coordina y gestiona.
En condiciones normales, y a pesar de las variaciones existentes entre sistemas de salud, lo habitual es que un sistema de salud ofrezca servicios de todo tipo. Esto incluye el diagnóstico y tratamiento de problemas de salud, servicios preventivos como la vacunación infantil de rutina o el seguimiento prenatal, servicios paliativos y de rehabilitación, y acciones de promoción de salud.
En un buen sistema, además, estos servicios se ofrecen en diferentes niveles asistenciales. De este modo, debe existir una fuerte base comunitaria y de acceso equitativo a centros de atención primaria que constituya el corazón del sistema, junto con hospitales de segundo y tercer nivel. Esta red debe articularse con un buen sistema de referencia y contrarreferencia. Los centros deben ser suficientes, estar bien distribuidos, y asegurar un paquete completo de servicios con personal suficiente, asegurando una amplia cobertura. Además, es importante que haya una continuidad asistencial, centrando la atención en el paciente a lo largo de su ciclo vital. Todo esto requiere una adecuada gestión y una sólida coordinación distrital que facilite la colaboración entre los diferentes proveedores de servicios de salud.
Una emergencia humanitaria puede interrumpir o deteriorar los servicios de salud
En emergencias y crisis humanitarias complejas, el sistema de salud y la provisión de servicios se pueden derrumbar. Cuando esto ocurre, el sistema de salud pierde la capacidad de asegurar los recursos necesarios para la prestación del paquete habitual de servicios. El personal sanitario se ve forzado a abandonar sus puestos, se daña la infraestructura y disminuye el mantenimiento del equipamiento, se dificulta el abastecimiento de medicamentos, se debilitan los sistemas de referencia y contrarreferencia, y se dificulta el acceso de la población -en ocasiones desplazada o atrapada en zonas de alta inseguridad- a los servicios.
Además, pueden aparecer nuevos riesgos y patrones de enfermedad como resultado del impacto de la crisis en las condiciones de vida o el acceso a agua y saneamiento, entre otros factores. En ocasiones, esto termina por ocasionar una sobrecarga de servicios de salud que no tienen la capacidad de afrontarla.
Los servicios de salud se deben adaptar al nuevo contexto humanitario
En una crisis humanitaria aparecen nuevos actores y modalidades de servicios de salud
Los actores humanitarios debe contribuir a garantizar, de uno u otro modo, que la población afectada tenga acceso a los servicios de salud que necesita. Según los estándares Sphere, se recomienda establecer la meta de un 80% de la población con acceso a servicios de atención primaria de salud a pie (no más de una hora caminando) y de un 80% de centros que ofrezcan los servicios prioritarios. No basta con que los servicios estén disponibles, sino que además deben funcionar. Por ello, incluso en las más difíciles condiciones, hay que garantizar y mantener un monitoreo constante de una red suficiente de centros de salud de diferentes niveles, que permita asegurar los estándares mínimos de calidad y acceso, e identificar necesidades de apoyo a estos servicios.
En estos contextos, cuando el apoyo a los debilitados servicios de salud existentes no es suficiente (o cuando no existen servicios que apoyar), surgen mecanismos alternativos temporales de provisión de servicios. El más habitual consiste en desplegar equipos médicos de emergencia o clínicas móviles. En la mayoría de los casos, estos equipos dependen de organizaciones humanitarias, que entran a cubrir de forma temporal una necesidad fundamental. Sin embargo, puede que lo hagan con paquetes de servicios distintos al preexistente, diferentes regímenes de pago (generalmente sin coste directo para las personas usuarias), sistemas de información independientes (lo que puede dificultar la continuidad asistencial en poblaciones en movimiento) y en ocasiones amplias diferencias en calidad respecto a lo que había anteriormente.
La diversidad de intervenciones con equipos móviles es enorme, según la capacidad de los actores o las necesidades. Sin embargo, a partir de 2010 se han realizado esfuerzos por sistematizar y establecer estándares mínimos para Emergency Medical Teams, tanto nacionales como internacionales. Esto ha facilitado en cierta medida su despliegue y coordinación y por tanto la gobernanza del sistema de salud durante la crisis, a pesar de la multiplicidad de actores.
El paquete de servicios de salud se debe adaptar para cubrir lo esencial y prioritario
En muchos contextos humanitarios puede ser necesario adaptar y definir un nuevo paquete de servicios esenciales de salud, que permita hacer viable la priorización de los problemas de salud más importantes. El cluster global de salud define Essential Package of Health Services como «Lista detallada de intervenciones/servicios (preventivos, promocionales, curativos, rehabilitativos y paliativos) en los diferentes niveles de atención, respaldadas por el gobierno a nivel nacional, o acordadas por un grupo sustancial de actores cuando los servicios deban prestarse en áreas fuera del control gubernamental. Estas intervenciones deben estar disponibles para todos, ser seguras, centradas en las personas y de calidad garantizada para ser efectivas. Deben ser financiadas por el gobierno, con o sin apoyo de donantes, y en la medida de lo posible, deben proporcionarse sin tarifas de usuario en el punto de entrega del servicio durante la emergencia».
Tener un paquete de servicios adaptados a la crisis permite el desarrollo de una estrategia en torno a él, sustentada con compromisos políticos, que facilite el trabajo de planificación, movilización de recursos y gestión de estos servicios. Al mismo tiempo, puede servir de base para la provisión de servicios por parte de todos los actores que intervienen en la crisis, reduciendo la fragmentación, aumentando la equidad, e incluso facilitando la implementación de herramientas comunes de sistema de información de salud y mecanismos comunes de reporte.
¿Cómo definir qué servicios de salud son esenciales y prioritarios?
Desarrollar un paquete de servicios esenciales de salud, no obstante, no es tarea fácil. Además de la coordinación preliminar entre actores, requiere un trabajo experto de selección de los servicios que deben ser incluidos según recomendaciones internacionales y, sobre todo, la carga local de enfermedad y las prioridades específicas del contexto de intervención.
Para evitar que el paquete de servicios propuesto se quede en una aspiración utópica, además, debe realizarse un profundo análisis de la viabilidad del paquete propuesto dada la capacidad existente del sistema y sus servicios, así como un estudio del coste que podría suponer. Como suele ser habitual, incluir más servicios puede parecer positivo pero puede resultar inviable cuando los recursos son escasos o no están garantizados.
La OMS y el cluster global de salud han liderado en 2024 un trabajo colectivo con muchas más organizaciones para la elaboración de una guía que permita desarrollar paquetes de servicios de salud de alta prioridad para respuesta humanitaria (high-priority health services for humanitarian response o H3), desde la comunidad hasta hospitales de segundo nivel. Está basado en un análisis de la carga de enfermedad y la capacidad de los servicios que se suele encontrar en contextos humanitarios, pero siempre permitiendo (y fomentando) la adaptación a cada contexto específico. Dentro del paquete de servicios esenciales se incluyen servicios clasificados como core por su alto impacto, coste-efectividad y viabilidad de su implementación y servicios clasificados como extendidos por requerir medicamentos que no se encuentran en los kits inter-agencia habituales o una formación especializada del personal sanitario.
Para apoyar los servicios de salud en una crisis, hay que evaluarlos primero
Analizar la situación de los servicios de salud permite identificar las prioridades de intervención
Del mismo modo que la acción humanitaria siempre parte de un análisis del contexto y necesidades, prácticamente todas las intervenciones de cooperación en salud, sobre todo aquellas centradas en el apoyo a la red de servicios sanitarios, parten de una evaluación de la situación de las unidades de salud. Esto permite conocer aspectos tan importantes como su nivel de funcionalidad o disponibilidad, así como los aspectos que necesitan apoyo de manera más prioritaria. Estos aspectos, en el momento en que comienza la implementación, también deben ser parte del trabajo de monitoreo y evaluación.
Hay muchísimas herramientas diferentes para este propósito. Algunas están dirigidas a poder realizar una revisión rápida en contextos de emergencia aguda o difícil acceso que permita extraer información básica, mientras que otras están dirigidas a una evaluación más completa y el cálculo de indicadores de monitoreo, a evaluar otros aspectos como las opiniones acerca de estos servicios de las personas usuarias, o a analizar aspectos específicos de algún problema de salud para orientar acciones más verticales.
En las últimas dos décadas ha habido esfuerzos encaminados al desarrollo de numerosas herramientas para la evaluación de unidades de salud y su mapeo en un área geográfica en contextos humanitarios o para el fortalecimiento del sistema, más o menos estandarizadas para una acción coordinada.
Hay numerosos métodos y herramientas para la evaluación de servicios de salud
Cada organización humanitaria, prácticamente, ha desarrollado sus propias herramientas para el análisis de situación de servicios de salud. Es más, cada profesional del sector probablemente tiene una carpeta de su ordenador llena de montones de versiones y adaptaciones de pequeños cuestionarios para hacer evaluaciones más o menos rápidas. Todas suelen ser bastante similares, con pequeñas diferencias fruto de continuas modificaciones. Aún así, cada vez que es necesario analizar las necesidades de salud e identificar una posible intervención, hay un apetito -casi irrefrenable- por hacer una nueva readaptación.
Algunas herramientas de evaluaciones de necesidades son multisectoriales y diseñadas para un uso rápido en emergencias. Estas incluyen el Multi-Sector Initial Rapid Assessment (MIRA) del IASC, el Needs Assessment for Refugee Emergencies (NARE) de ACNUR, o el más reciente Joint and Intersectoral Analysis Framework (JIAC 2.0) de OCHA.
Sin embargo, además de esto, algunos actores de salud humanitaria y salud global han intentado proponer completos sets de herramientas más o menos estandarizados para la evaluación de servicios de salud a gran escala, sobre todo bajo un marco de fortalecimiento de sistemas de salud pero también con un posible enfoque de recuperación temprana de capacidad. Merece la pena destacar los esfuerzos en este sentido de el Banco Mundial, USAID y la OMS.
- El Banco Mundial, por ejemplo, lanzó en 2010 y actualizó en 2018 sus cuestionarios de Service Delivery Indicators (SDI) para salud, muy centrados en evaluar la calidad de los servicios de salud desde la experiencia de las personas usuarias. Sin embargo, se trata de herramientas complejas planteadas para una extensa recogida de datos (durante uno o dos años) a nivel nacional.
- USAID lanzó su propuesta de Service Provision Assessment (SPA) en 2012, desarrollada por ICF International en el marco del proyecto Demographic and Health Surveys. Esta herramienta, que fue de nuevo completamente actualizada en 2022, se centra en evaluar la disponibilidad y calidad de servicios específicos.
- En paralelo a estas iniciativas, la OMS lanzó su Service Availability Mapping (SAM) y posteriormente, en 2015, una nueva herramienta, desarrollada en colaboración con USAID: el Service Availability and Readiness Assessment (SARA). que permite calcular índices de disponibilidad y preparación de unidades de salud y servicios sanitarios específicos.
Evaluar servicios de salud requiere una mirada cuantitativa y cualitativa
Hay dos herramientas clave hoy y para el futuro: HeRAMS y HHFA
En la actualidad y pese a la coexistencia con otra miríada de herramientas, las dos que parecen tener más recorrido en el futuro son HeRAMS y HHFA.
El Health Resources Availability Mapping System (HeRAMS) es un esfuerzo colaborativo liderado por la OMS y el Global Health Cluster que comenzó en 2007 para permitir mapear y monitorear la disponibilidad de recursos y servicios de salud esenciales en contextos humanitarios, para ayudar a identificar necesidades, disfuncionalidades, sus causas y prioridades para la toma de decisiones. El resultado de la aplicación de HeRAMS es una Lista Maestra de unidades de salud con información sobre ubicación y tipo de servicios de salud en un área geográfica, así como datos sobre el estado general de la infraestructura y el equipo, la funcionalidad del centro, la accesibilidad, cómo se está gestionando, los servicios que ofrece y el tipo de apoyo externo que recibe.
Su implementación requiere una coordinación sólida entre los actores del sector salud en torno a su correspondiente cluster. Una vez que la información está disponible se puede mostrar en un dashboard o panel web y en informes. HeRAMS no permite hacer un análisis en profundidad de todos los elementos de un sistema de salud, pero permite un monitoreo esencial en contextos difíciles que puede informar la toma de decisiones en acción humanitaria.
Además, en 2020, la OMS lanzó una nueva iniciativa para armonizar las múltiples herramientas existentes para evaluación de servicios de salud en una: la Harmonized Health Facility Assessment (HHFA). Esta iniciativa, en la que también colaboraron USAID y el Banco Mundial, culminó en 2022 y 2023 con la publicación de un set completo de cuestionarios que permite evaluar la disponibilidad, capacidad, gestión y financiación de unidades de salud y la provisión de servicios conforme a estándares de calidad, con un enfoque muy centrado en atención primaria de salud, cobertura sanitaria universal y los Objetivos de Desarrollo Sostenible.
Estas dos herramientas, aunque hacen un buen tándem, no pueden cubrir todas las necesidades de las organizaciones de salud humanitaria o global. Estas en ocasiones necesitan herramientas más ágiles y ligeras para un uso aislado en proyectos específicos. Sin embargo, el HeRAMS y la HHFA ofrecen una fuerte base para su adaptación y, sobre todo, para la colaboración entre múltiples actores para un monitoreo coordinado común.
La opinión de las personas usuarias de los servicios de salud (y el personal sanitario) importa
En acción humanitaria, las prisas son enemigo de lo cualitativo. Cuando hay una emergencia, lo habitual es que las acciones de evaluación rápida de servicios de salud prioricen el uso de herramientas cuantitativas. Estas suelen ser empleadas por personal sanitario, que durante una visita a un centro de salud y una entrevista con sus responsables, completa un cuestionario modelo.
Sin embargo, la mayoría de herramientas cuantitativas se centran más en los inputs y outputs del sistema de salud y sus servicios. Después de todo, es bueno que haya medicamentos disponibles, que el personal esté bien formado, que la batería del panel solar funcione, y que haya muchas consultas, ¿verdad?
Cuando se intenta actuar con urgencia, a menudo se comete el error de prestar poca atención a la visión de las personas que usan estos servicios. Sin embargo, son ellas las personas afectadas y ante las que el sistema de salud (y los actores humanitarios que lo apoyan y sostienen) deben rendir cuentas. Por ello urge reconsiderar la importancia de dialogar con estas personas, que son quienes pueden dar la información más relevante sobre la efectividad de los servicios para resolver sus problemas, sobre quién está quedando discriminado y sin acceso, o sobre su falta de protección financiera ante los problemas de salud.
Sistemas de salud
Enlaces externos
- WHO. HeRAMS.
- WHO, 2024. Preliminary guidance for a package of high-priority health services for humanitarian response (H3 package).
- WHO, 2022. Harmonized Health Facility Assessment (HHFA).
- USAID, 2022. Service Provision Assessments (SPA).
- WHO, 2021. A guidance document for medical teams responding to health emergencies in armed conflicts and other insecure environments (The red book).
- WHO, 2021. Classification and minimum standards for emergency medical teams (The blue book).
- WHO, 2020. Quality of care in fragile, conflict-affected and vulnerable settings: taking action.
- World Bank, 2018. Service Delivery Indicators (SDI) Health Surveys.
- Global Health Cluster, 2018. Working paper on the use of essential packages of health services in protracted emergencies.
- WHO, 2015. SARA.
- WHO, 2010. Monitoring the building blocks of health systems: a handbook of indicators and their measurement strategies.
- CRC, 2006: Mobile health units: methodological approach.
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