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Gobernanza del sistema de salud
- Página actualizada el10 de marzo de 2025

Un gobierno tiene el mandato y la responsabilidad de guiar a todos los actores que intervienen en un sistema de salud, sean públicos o privados, con fines empresariales o sin ánimo de lucro, protegiendo los intereses públicos y el derecho a la salud y la atención sanitaria de su población. Para ello es necesario desarrollar y aplicar políticas, planes y marcos regulatorios, prestar atención al diseño y la supervisión del sistema, y asegurar una adecuada rendición de cuentas, la creación de coaliciones y la coordinación de actores.
Tabla de contenidos:
Quién es quién en la gobernanza del sistema de salud
El Ministerio de Salud y otras autoridades sanitarias
En la mayoría de países, el Ministerio de Salud juega un papel clave en la gobernanza y liderazgo del sistema de salud, con un importantísimo mandato de rectoría (stewardship) otorgado por la constitución y leyes del país. Así, los Ministerios de Salud ofrecen visión y dirección al sistema de salud, al mismo tiempo que regulan y gestionan funciones esenciales de salud pública. Algunas de las responsabilidades habituales de los Ministerios de Salud en la gobernanza del sistema incluyen tareas de regulación, gestión de recursos, inteligencia, empoderamiento de la ciudadanía y la promoción de innovaciones, junto con la preparación para respuesta a crisis y emergencias de salud pública, el establecimiento y mantenimiento de buenas relaciones con otros actores, y velar por valores del sistema de salud tales como la participación, la transparencia, la rendición de cuentas o la eficiencia.
Sin embargo, no toda la gobernanza del sistema de salud ni todas las funciones de salud pública recaen en el Ministerio de Salud en exclusividad; ni siquiera en el gobierno central. A menudo el Ministerio de Salud asume el liderazgo general del sistema, junto con aspectos regulatorios, legislativos y relacionados con el aseguramiento público en salud -si existe-. Mientras tanto, autoridades descentralizadas asumen lo relacionado con la planificación y gestión de servicios de salud en su territorio. Además, a nivel estatal, el Ministerio de Salud necesita relacionarse con otros organismos públicos estatales, como el Ministerio de Finanzas, agencias aseguradoras, el sistema parlamentario, o el sistema judicial, que tienen a su vez roles fundamentales.
Proveedores de servicios de salud, sociedad civil, y el sistema de salud global
Sería un error entender que los únicos actores relevantes del sistema de salud son las autoridades con el mandato de tomar decisiones sobre él, sin considerar la sociedad civil y los prestadores de servicios. Por un lado, los prestadores de servicios no solo son a menudo la cara más visible del sistema de salud sino que pueden llegar una amplia cuota de poder y control sobre los recursos. Por otro lado la sociedad civil es una población que va mucho más allá de «pacientes», cuya inclusión y participación en el sistema debe ir mucho más allá de su rol como beneficiarios o del compromiso público por la rendición de cuentas. Considerar a la sociedad civil como un grupo de actores fundamental en la gobernanza del sistema es lo que puede permitir avanzar hacia su democratización, además de hacia la equidad y el derecho a la salud.
Finalmente, el sistema de salud de un país no es estanco, sino que se relaciona con otros sistemas de salud, organizaciones internacionales y supranacionales, del mismo modo que se ve afectado por los problemas de salud global que se desarrollan más allá de sus fronteras.
Las relaciones entre actores en la gobernanza del sistema de salud
El modelo de gobernanza de sistemas de salud adaptado por Brinkerhoff y Bossert plantea la gobernanza del sistema como las normas que determinan los roles y responsabilidades de tres categorías de actores (gobierno, proveedores y sociedad civil) y la manera en que se relacionan e interaccionan entre sí.
Este esquema, pese a su simplicidad, ayuda a ilustrar muchas maneras en las que la gobernanza del sistema puede fallar, cuando las diferencias de poder y los fallos en el diseño y la rectoría global del sistema de salud llevan a relaciones injustas o inadecuadas entre actores, que no protegen el interés público por la salud.

La relación entre la ciudadanía y el gobierno: un intento por hacerse oír
La relación bidireccional que se establece entre la ciudadanía y el gobierno a menudo está marcada por las posibilidades de la población para hacerse oír ante sus autoridades, de manera colectiva. Esto en ocasiones se hace a través de mecanismos públicos de participación, iniciativas comunitarias para ejercer presión, campañas y acciones de incidencia política organizadas por organizaciones de la sociedad civil con suficiente capacidad técnica, o simplemente a través del voto. Sin embargo, la asimetría de poder es clara, y tanto en regímenes democráticos como en autoritarios (donde a pesar de no haber voto, los líderes también buscan un cierto respaldo popular), las autoridades a menudo terminan favoreciendo a grupos particulares de interés, por su capacidad económica o influencia política.
La relación entre el gobierno y los proveedores de servicios: un contrato que genera incentivos
Entre el gobierno y los proveedores de servicios se establece una relación que se asemeja a un contrato. Por un lado, las autoridades establecen objetivos, marcan procedimientos y estándares, y otorgan ciertos recursos (financieros, materiales y humanos). A cambio, los proveedores ofrecen los servicios acordados de la forma acordada y facilitan los datos e información solicitada.
Las dinámicas de esta relación (determinadas en gran medida por las dinámicas de financiación de la salud) producen incentivos económicos (y de otros tipos) que tienen un valor clave para fomentar que haya un desempeño eficiente y servicios de calidad. La información que los proveedores ofrecen a las autoridades resulta fundamental para garantizar la rendición de cuentas, formular políticas públicas, desarrollar funciones esenciales de salud pública relacionadas con inteligencia y el sistema de información de salud, y finalmente la rendición de cuentas del gobierno a la ciudadanía.
La relación entre la ciudadanía y los proveedores de servicios: asimetría en oferta y demanda
Entre la ciudadanía y los proveedores de servicios se establece una relación de oferta y demanda que, a menudo, también se caracteriza por la asimetría de poder. Si el gobierno no es capaz de dotar, regular e incentivar adecuadamente a los proveedores, termina exponiendo a la población a servicios de baja calidad, difícilmente asequibles para la mayoría, falta de información y trabas para exigir una adecuada rendición de cuentas, y finalmente a la inequidad en el acceso a servicios esenciales y el derecho a la salud.
Cooperación internacional para la gobernanza del sistema de salud
En crisis humanitarias complejas la gobernanza del sistema de salud se complica aún más. Esto se debe al impacto directo de los conflictos sobre las funciones de rectoría del sistema de salud y las capacidades de las instituciones que lo gobiernan a nivel nacional o local, a la interrupción de la prestación de servicios y el desplazamiento de la población, al aumento de la corrupción (vinculada tanto a la debilidad de la regulación como a la introducción de nuevos poderes militares, políticos y económicos), e incluso a la llegada fragmentada al país de nuevos actores humanitarios, independientes en sus objetivos, maneras de operar y financiación.
Por este motivo, las intervenciones humanitarias en salud no pueden limitarse a la provisión de servicios de salud. Los actores humanitarios y de cooperación tienen también un importante rol que jugar en el sostén de las instituciones que juegan un rol de rectoría del sistema de salud y los proveedores de servicios, en el desarrollo de políticas públicas y un fuerte marco regulatorio sanitario, en la mejora de la información, la transparencia y rendición de cuentas del sector salud, y en el fomento de la participación ciudadana en la gobernanza. Todo esto requiere apoyo técnico y financiero y acciones de incidencia política, con un fuerte compromiso por la localización y la participación comunitaria.
Sostén de autoridades sanitarias en sus funciones y desarrollo de políticas públicas
Una acción humanitaria bien coordinada puede contribuir a sostener la función de rectoría del Ministerio de Salud, por ejemplo, apoyando los propios mecanismos nacionales de coordinación y liderazgo de la respuesta, o incluyendo al Ministerio como co-líder a través de sus propios mecanismos de coordinación y gobernanza de la respuesta humanitaria. El cluster de salud, cuando sea posible y viable, debe incluir al Ministerio de Salud como co-líder, además de cumplir una función de apoyo a las autoridades nacionales en la preparación ante emergencias y la elaboración de planes de contingencia.
La implicación de actores de cooperación en el desarrollo e implementación de políticas públicas puede ser clave para que esas políticas tengan una fuerte base epidemiológica y de evidencia científica, para asegurar la participación de la ciudadanía y organizaciones de la sociedad civil, y para que respeten el interés público en lugar de los intereses de subgrupos privilegiados o intereses privados.
A menudo, para mejorar la transparencia y la rendición de cuentas de un sistema de salud hace falta una combinación de incidencia política y asistencia técnica. En muchos contextos hay trabas ligadas a la falta de herramientas y procedimientos para la gestión de la información y su comunicación pública, pero también importantes problemas de corrupción, en total opacidad y desarrollada con total impunidad de sus responsables. La transparencia y rendición de cuentas no es solo una función más, o una dimensión ética del sistema, sino que puede resultar fundamental para que exista confianza en el sistema y demanda de sus servicios.
En crisis humanitarias complejas, trabajar en gobernanza puede ser casi inviable
No todo esto es posible en una crisis humanitaria compleja o en contextos frágiles autoritarios donde el espacio y libertad de movimientos de los actores humanitarios es reducido. En muchas ocasiones, los actores de cooperación internacional se ven obligados a trabajar en un entorno donde, más allá de tener un paraguas de coordinación humanitaria, pensar en la mejoría de la gobernanza es solo un objetivo a largo plazo, una vez que la crisis supera su fase aguda. Es más, puede que esto solo ocurra en el hipotético caso de que exista o se logre impulsar una cierta voluntad política por el cambio, la cobertura sanitaria universal y el derecho a la salud.
Cabe además plantearse hasta qué punto pueden los actores humanitarios implicarse en este desafío, dadas las dificultades que ellos mismos tienen en materia de transparencia y rendición de cuentas y las tareas pendientes en cuanto al empoderamiento de actores locales y la participación ciudadana en la toma de decisiones sobre respuestas humanitarias en su propio territorio. Además, hay que considerar las implicaciones que en algunos casos estas acciones pueden tener en los principios humanitarios de neutralidad e independencia.
Sistemas de salud
Enlaces externos
- Global Health Cluster, 2024. Towards a Meaningful Engagement of Local and National Actors in the Health Cluster. Health Cluster Localization Strategy.
- Lokot, 2022. Health system governance in settings with conflict-affected populations: a systematic review.
- Jarrett, 2021. Healthcare governance during humanitarian responses: a survey of current practice among international humanitarian actors.
- Sheikh, 2021. Governance Roles and Capacities of Ministries of Health: A Multidimensional Framework.
- Bigdeli, 2020. Health systems governance: the missing links.
- Asgary, Waldman, 2017. The Elephant in the room: toward a more ethical approach with accountability toward intended beneficiaries in humanitarian aid.
- Brinkerhoff, 2008. Health governance: concepts, experience, and programming options.