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Atención primaria y salud comunitaria
- Página actualizada el25 de febrero de 2025
Aunque desde su nacimiento ha habido intenciones de todo tipo por reducir su significado al de «puerta de entrada» al sistema de salud o al de «servicios no especializados de salud», el concepto de atención primaria es todo lo ambicioso que puedas imaginar. La atención primaria de salud es una estrategia para alcanzar la salud para todos (y todas), nacida a finales del siglo XX sobre unos fuertes cimientos: el consenso de la salud como derecho y la necesidad de una transformación socioeconómica global en favor de la justicia social y el poder de la comunidad.
Hoy, parece que la atención primaria de salud ha pasado a un segundo plano, oculta detrás de la omnipresente cobertura universal de salud. Sin embargo, sus sólidos principios son más importantes que nunca, ante las crecientes necesidades de la población y los atajos (con sello neoliberal) que a menudo se camuflan en las nuevas propuestas globales de financiación sanitaria.
Tabla de contenidos:
La atención primaria de salud: Salud, con mayúsculas
En 1978, todos los países miembros de la Organización Mundial de la Salud reconocieron, en una de las políticas globales de salud más inspiradoras de nuestra historia, una estrategia que daba el salto de lo biomédico al derecho a la salud, sus determinantes sociales, desde la comunidad y para la comunidad.
De hecho, la Declaración de Alma Ata recogía frases tan revolucionarias como «el pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud», «los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que sólo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas» o «todos los países deben cooperar, con espíritu de solidaridad y de servicio, a fin de garantizar la atención primaria de salud para toda la población».
La atención primaria de salud es mucho más que una puerta de entrada
La atención primaria de salud, en sus inicios, no solo se planteaba como el primer nivel de contacto (o puerta de entrada) de las familias y la comunidad con el sistema de salud. Tampoco era solo un puente con otros sectores para el abordaje de los problemas de salud. La atención primaria de salud se diseñó como como la función central y núcleo principal en torno al cual se debe conformar cualquier sistema de salud. Es lo que permite que desde este sistema se entienda la salud como algo holístico y se actúe en los determinantes sociales de la salud y la enfermedad.
El nuevo modelo daba acceso a cualquier persona a unos servicios integrados (de prevención, promoción, curación y rehabilitación), longitudinales (con una relación continuada con las personas a lo largo de su vida), integrales (que consideran lo biomédico y lo psicosocial), accesibles (a través de una acogida en centros de salud en cada pequeña población y comunidad) y con una fuerte orientación comunitaria y de participación.
La participación comunitaria es un pilar de la atención primaria y los sistemas de salud
Al hablar de participación comunitaria en atención primaria nos referimos a un auténtico compromiso por ella. Tal y como se establecía en 1978, «la atención primaria de salud exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud». Sucesivas reinterpretaciones de la atención primaria de salud también pusieron el foco en los procesos de toma de decisión, para que estos fuesen más democráticos, transparentes y con una mejor rendición de cuentas, permitiendo así que la comunidad tuviera poder y control en el sistema de salud.
Del idealismo a la reforma estructural de la atención primaria
En 1982, tan solo cuatro años después de la publicación de la declaración de Alma Ata, se produjo una enorme crisis económica mundial que dio pie al cobro de la deuda externa de muchos países de rentas medias y bajas que intentaban aplicar la nueva estrategia hacia la salud para todos y todas. El Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial dieron préstamos condicionados a la aplicación de políticas de ajuste estructural, obligando a estos países a recortar en políticas sociales y en sectores como la educación y la salud.
La atención primaria selectiva
Como resultado de las políticas de ajuste estructural de los años 80, la ciudadanía de muchos países vio como, en tan solo unos años, el sueño de la atención primaria se diluía. Ya no se pretendía abordar la salud con una visión holística y desde la justicia social y la participación comunitaria. En lugar de esto, se abrió la puerta a enfoques neoliberales que solo priorizaban el crecimiento económico, El objetivo no era promover la salud, sino facilitar el pago de la deuda externa a los acreedores.
Bajo ese nuevo marco, gobiernos y actores de salud internacional reinterpretaron la atención primaria en su mínima expresión. Para ello, la despojaron de todos sus bases revolucionarias y de carácter social y comunitario. Así, la limitaron a la provisión de un paquete mínimo de servicios básicos y baratos. Estos incluían el monitoreo del crecimiento para la prevención de la malnutrición, la rehidratación oral como tratamiento de la diarrea simple, la promoción de la lactancia, vacunas, el espaciamiento de los embarazos y la distribución de suplementos nutricionales.
En ese momento aparecieron también iniciativas de salud internacional con un enfoque vertical. Estas estaban centradas en la prevención y tratamiento de unas pocas enfermedades consideradas prioritarias, careciendo de una visión de fortalecimiento de los sistemas de salud.
Los resultados, evidentemente, no fueron equivalentes a los esperados con una visión completa de atención primaria de salud. Esto llevó a autores a hablar del fracaso de la atención primaria, cuando en realidad no se había llegado a aplicar.
Una nueva meta: la cobertura universal de salud
Ya iniciado el siglo XXI se retomó, en el plano político, el discurso en favor de la atención primaria de salud del 78, que numerosas personas y organizaciones de la sociedad civil nunca habían dejado de reclamar.
Las nuevas resoluciones e informes (como la resolución 58.33 de la Asamblea Mundial de la Salud de 2005, el informe mundial de la salud de 2008 o la declaración de Astana de 2018) parecían aceptar que se ha fracasado en desarrollar la propuesta de Alma Ata a lo largo de varias décadas. Sin embargo, a la hora de volver a presentar el interés por la atención primaria de salud, retorcieron el lenguaje. La atención primaria de la salud se presentaba ahora como un medio para alcanzar la cobertura universal de salud y quedaba a la sombra de este nuevo objetivo.
Muchos y muchas defienden que con el cambio de atención primaria a cobertura universal hemos salido perdiendo. Bajo el noble objetivo de la cobertura universal de salud se han ignorado aspectos fundamentales de la estrategia de atención primaria de salud como la necesidad de la participación y el control comunitarios, la importancia de incidir sobre los determinantes sociales de salud y enfermedad o la obligación de los gobiernos de establecer una red pública de servicios de salud accesibles y de calidad.
En lugar de estos pilares se levanta una única columna, la de los mecanismos de financiación que permitan «comprar» servicios a proveedores de servicios de salud públicos y privados, e incluso a través de aseguradoras privadas. Esto resulta en una apertura de puertas a la privatización del corazón de los sistemas de salud, ahora menos eficientes, menos equitativos y más difíciles de gobernar bajo un enfoque de derecho a la salud.
Agentes comunitarios/as de salud: semilla de la nueva atención primaria
En la base del sistema de salud y de la atención primaria de salud, siempre han estado, desde 1978, los y las agentes de salud de la comunidad, personas voluntarias que trabajan desempeñando funciones de todo tipo en favor de la salud de sus vecinos y vecinas. Sus tareas incluyen, desde el apoyo a las visitas periódicas u ocasionales del personal de centros de salud o la educación en salud de sus pares, hasta el seguimiento de los problemas y riesgos de salud de su comunidad, la incidencia para el mantenimiento y restablecimiento de servicios de salud, la vigilancia epidemiológica, el apoyo psicosocial, la respuesta a epidemias y el diagnóstico y el tratamiento de problemas de salud como la tuberculosis, el seguimiento del estado de salud de las mujeres embarazadas, y el manejo de infecciones comunes de la infancia (infecciones respiratorias, infecciones diarreicas y malaria) y la malnutrición infantil aguda.
Estas personas -en su mayoría mujeres- a menudo han mantenido su compromiso a pesar del maltrato institucional o su instrumentalización tanto por poderes políticos como por los propios servicios de salud o actores de cooperación. Privadas de un adecuado reconocimiento e incentivación, se las ha empleado como mano de obra barata, sin otorgarles mecanismos de participación y control del sistema.
Hoy, a pesar de los continuos vapuleos a la atención primaria de salud o la malentendida participación comunitaria y del fracaso de numerosos programas de agentes de salud de la comunidad mal planteados o insuficientemente apoyados, estas personas siguen demostrando su enorme potencial transformador en sus comunidades. Por ello, desde una visión de equidad, protección social, salud pública y género, no se puede entender el fortalecimiento de un sistema de salud sin pensar en el empoderamiento de estas personas voluntarias y el resto de su comunidad.
Fundamentos de salud
Enlaces externos
- WHO, 2024. Implementing the Primary Health Care Approach: a Primer. PHC Global Report, volume 1.
- Community health impact coalition.
- World Bank, 2022. Walking the Talk: Reimagining Primary Health Care after COVID-19.
- WHO, UNICEF, 2020. Operational framework for primary health care.
- Sanders, 2019. From primary health care to universal health coverage—one step forward and two steps back.
- WHO, 2018. Primary health care and health emergencies.
- Rifkin, 2018. Alma Ata after 40 years: Primary Health Care and Health for All – from consensus to complexity.
- People’s Health Movement, 2018. Alternative Civil Society Astana Declaration on Primary Health Care.
- WHO, 2018. Declaration of Astana.
- WHO, UNICEF, 2018. A vision for primary health care in the 21st century.
- People’s Health Movement, 2017. Universal health coverage: only about financial protection? Global Health Watch 5.
- People’s Health Movement, 2017. Revitalizing community control in primary health care. Global Health Watch 5.
- Zurro, 2011. Atención primaria de salud y atención familiar y comunitaria.
- WHO, 2008. The world health report 2008: primary health care now more than ever.
- Movimiento por la Salud de los Pueblos, 2000. Declaración para la salud de los pueblos.
- Barbara Starfield, 1998. Primary care. Balancing health needs, services, and technology.
- OMS, 1978. Declaración de Alma-Ata.
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