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Malaria
- Página actualizada el16 de marzo de 2025
La malaria es una enfermedad causada por un parásito (Plasmodium) que se transmite por la picadora de un mosquito (Anopheles hembra) infectado. A través del torrente sanguíneo, los parásitos llegan al hígado. Allí producen otra forma de parásitos que infectan los glóbulos rojos. Al hacerlo, se multiplican dentro de ellos, los rompen, y continúan infectando otros. Como resultado, se produce una respuesta inmune a la infección, con síntomas como fiebre oscilante, escalofríos y cansancio. Además se produce anemia, como resultado de la destrucción de glóbulos rojos, y daño renal, debido a la hemoglobina libre circulante. Sin tratamiento se llega a la afectación de otros órganos, incluyendo el sistema nervioso central, pudiendo así producir la muerte.
En el pasado se hicieron grandes esfuerzos, que no consiguieron erradicar la enfermedad pero sí eliminarla en muchos países. Sin embargo, la malaria sigue siendo hoy una amenaza de salud pública para los y las más pobres, sobre todo en África subsahariana. El uso de las nuevas herramientas y estrategias para su eliminación solo alcanzarán sus objetivos si existe un compromiso global para apostar por ellos. Esto requiere que se tomen medidas relacionadas con el cambio climático. Además, se debe abordar la lucha contra la malaria en contextos humanitarios con alta transmisión del parásito, producto de la inestabilidad política, conflictos, desplazamientos forzosos masivos de personas y deteriorados sistemas de salud.
Tabla de contenidos:
Los esfuerzos del siglo XX no consiguieron erradicar la malaria
La malaria ha acompañado a la humanidad a través de los siglos
Hemos convivido con la malaria desde la revolución neolítica. Ese fue el momento en que las poblaciones pasaron de la caza y la recolección a la agricultura y la ganadería. De hecho, se cree que esta enfermedad pudo ser la causante de la muerte de Alejandro Magno en el año 323 a.C. y de Alarico I, primer rey «bárbaro» en conseguir asediar y saquear Roma. También fue la causante de que Atila abandonara su conquista de Italia en el año 452 o de la muerte de un tercio de los soldados cristianos durante la Tercera Cruzada (1188-1192).
A la malaria se le atribuye incluso el fin de la campaña militar de Genghis Khan en el este de Europa en 1241, o la facilitación de la entrada de los invasores europeos en América en el siglo XVI. También fue la malaria la que derrotó a más de la mitad de las tropas británicas y francesas durante la insurrección esclavista de Haití de 1791 (que resultaría en su independencia). Incluso se le atribuyen el 66% de las muertes durante la Guerra de Secesión de los Estados Unidos (1861-1865), por ejemplo.
Sabemos también, a pesar de la escasez de registros, que a lo largo de todo este tiempo, por supuesto, la malaria también ha sido y es endémica en África.
En el siglo XX, la humanidad pensó que la malaria podía ser erradicada en unos pocos años
En 1897 se descubrió el mecanismo de transmisión de la malaria. Esto permitió desarrollar nuevas técnicas a principios del siglo XX. Se trataba, por ejemplo, de campañas rápidas y masivas de control de vectores, el uso de nuevos medicamentos como la cloroquina, o la mejora del saneamiento y condiciones medioambientales.
Años más tarde, se planteó el objetivo de pasar de acciones puntuales a un programa global que produjera un cambio sostenible. Esto estuvo motivado por el deseo de minimizar el impacto negativo de la malaria en la economía. Además, había un gran optimismo, consecuencia del éxito logrado por el primer insecticida residual, el DDT, en la interrupción de la transmisión de la enfermedad. Como resultado de todo esto, la OMS lanzó en 1955 el Programa Global de Erradicación de la Malaria (Global Malaria Eradication Programme, o GMEP).
El intento de ¿erradicación? se basó en la aplicación rápida y masiva del insecticida residual DDT
Al lanzar el GMEP había quien pensaba que hablar de erradicación no era realista. Después de todo, a pesar de la existencia del DDT, abordar el problema en África podía ser dificilísimo. Allí habían lugares de difícil acceso y muy débiles, e incluso inexistentes, sistemas de salud. Además, se estimaba que este programa podía tener un coste altísimo. Al mismo tiempo, sin embargo, había quien defendía la necesidad de actuar con urgencia. La razón era el miedo a que se materializara el peligro potencial de un desarrollo de resistencia a los insecticidas en los mosquitos. Estas resistencias ya se conocían desde 1951.
Finalmente, se decidió que ya había conocimiento técnico y científico suficiente para implementar acciones de eliminación de vectores con insecticida residual DDT. Se esperaba acabar con la transmisión de la malaria en algo más de un año y con el reservorio de Plasmodium en 4-6 años más. Se iba a conseguir la erradicación y su consolidación en menos de 7 años. También se consideró que había que evitar los enfoques de control epidemiológico de duración indeterminada y que las posibles barreras culturales y sociales no eran importantes. Por otra parte, aunque en 1950 ya habían aparecido resistencias del parásito a la cloroquina, se consideró que esto no sería un problema. Después de todo, una vez se consiguiera interrumpir su transmisión, el tratamiento apenas sería necesario.
Aún no se era consciente de de los riesgos de fracaso de este enfoque y de lo ridículo de este exceso de confianza. Tampoco se valoró lo injusto e irresponsable de no considerar las particularidades de los diferentes contextos, así como las necesidades del continente africano. De hecho, este programa dejó de lado a la región del planeta con mayor carga de malaria. En África subsahariana, el programa apenas llegó a implementarse.
Tras una erradicación fallida y excluyente, la malaria resurgió con más fuerza que antes
Se realizaron numerosos esfuerzos bajo el marco de este programa. Fue así sobre todo en aquellos países con la capacidad de movilizar recursos para ello. Sin embargo, la realidad y la inequidad no tardaron en imponerse en los países más pobres y vulnerables.
Las acciones de ataque no consiguieron alcanzar las zonas más remotas y difíciles de acceder. Además, en este periodo apenas se avanzó en el acceso a nuevos medicamentos contra la malaria. Los únicos esfuerzos destacables en este sentido fueron los intentos de Estados Unidos por proteger a sus soldados en Vietnam. Finalmente, el uso masivo de DDT contra la malaria y sobre todo en agricultura extendió la resistencia de los mosquitos al insecticida, perdiendo eficacia. Como resultado, solo se consiguió interrumpir la transmisión en muchas zonas, durante un tiempo. Sin embargo, tras esta supresión temporal, la malaria resurgió con enorme fuerza. El parásito hizo estragos en poblaciones que ahora tenían menos capacidad inmune, sin que los sistemas de vigilancia epidemiológica estuvieran preparados para ello.
En 1969 se asumió que la estrategia de erradicación debía ser reemplazada por una estrategia de control a más largo plazo y el programa se detuvo. Del mismo modo que nunca se trató de un intento real de erradicación, sino de eliminación, sería injusto hablar solo de fracaso. Un gran número de países sí eliminaron el riesgo de enfermedad para millones de personas gracias a este esfuerzo internacional. Sin embargo, se trataba de países con mayor nivel socioeconómico, mejores sistemas de salud, y una transmisión de malaria menos intensa. Mientras tanto, en los países con mayor transmisión endémica de malaria no hubo avances. Además, prácticamente se perdió la oportunidad de aprovechar estratégicamente las herramientas que entonces existían para la lucha contra la malaria allí donde más falta hacía.
Los siguientes esfuerzos por controlar la malaria tampoco tuvieron el éxito esperado
El fracaso en la erradicación de la malaria sirvió de estímulo a nuevas estrategias y enfoques. El estudio del fracaso permitió aprender de los errores. Así, se puso ahora más énfasis en la salud comunitaria y el refuerzo de sistemas de salud, incluyendo el movimiento de atención primaria de salud. Sin embargo, el mundo tardó varias décadas en recuperar la capacidad de afrontar con fuerza de nuevo la lucha contra esta enfermedad.
No fue hasta 1998 que otra gran iniciativa global, el Roll Back Malaria Partnership, planteó el objetivo de hacer retroceder la malaria. Sin embargo, hacia 2004, esta iniciativa no había logrado una mayor financiación para la lucha contra la malaria. Es más, tampoco había conseguido revertir las tendencias en las muertes por malaria, en ascenso desde 1980. Era evidente que no se estaba alcanzando la meta de reducir a la mitad las muertes por malaria. Además, según algunas fuentes, en 2004 se alcanzó el pico de 1.817.000 muertes por malaria. Esto era casi el doble de las cifras de 1980, e incluso el triple considerando solo a los niños y niñas menores de 5 años en África.
Un cambio de tendencia en el siglo XXI se vio frenado por la pandemia de COVID-19
Fue solo entre 2005 y 2015 que la tendencia cambió y las cifras de casos y muertes globales por malaria descendieron. Esto fue, en parte, resultado de nuevas iniciativas globales e internacionales. Entre ellas se incluye la creación del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria en 2002 y el lanzamiento de la United States President’s Malaria Initiative en 2005. Además se publicó el Global Malaria Action Plan en 2008, y una Global Technical Strategy for Malaria en 2015.
También se lanzó, en 2018, el enfoque High Burden to High Impact para priorizar los países de mayor carga de enfermedad. Sin embargo, más tarde, en 2020, la situación volvió a empeorar, coincidiendo con la pandemia de COVID-19.
Hoy, se continúa persiguiendo la eliminación de la malaria
Desde 2005, ha habido un descenso sostenido en las cifras de malaria, solo interrumpido por la pandemia de COVID-19 en el año 2020. Aún así, en la actualidad, cada año se producen aproximadamente 250 millones de casos y 600.000 muertes por malaria en 85 países y áreas endémicas. Muchos países han declarado en años recientes la eliminación de la malaria en sus territorios. Sin embargo, el mundo está aún lejos de poder alcanzar las metas establecidas para 2030.
La estrategia actual de eliminación de malaria propone una serie de pasos progresivos
Hoy, los esfuerzos para la eliminación de la malaria están guiados por una estrategia técnica, publicada en 2015 y actualizada en 2021. Esta estrategia propone un camino hacia la eliminación de la malaria, adaptado a cada contexto. Para ello, propone que se vayan atendiendo tres prioridades consecutivas conforme se avance en la reducción de la transmisión de la enfermedad:
La primera prioridad se centra en la reducción de la morbimortalidad a través de la reducción de la transmisión. Para ello se propone un pilar estratégico alineado con la cobertura sanitaria universal. Consiste en asegurar el acceso a la prevención con control de vectores y quimioprevención, al diagnóstico y al tratamiento.
Una vez que la transmisión es más baja, se debe perseguir la eliminación de la malaria. Esto requiere énfasis en la vigilancia epidemiológica de los casos clínicos, con búsqueda activa. En esta etapa, es también fundamental comprender los determinantes de la transmisión residual. Acabar con el último remanente de transmisión local puede requerir intervenciones innovadoras para acabar con los reservorios o si aparecen resistencias a los insecticidas. Además, para todo esto es necesaria la movilización comunitaria.
Finalmente, cuando la meta de la eliminación se acerca, es preciso consolidar los logros. Para ello es preciso transformar y reforzar la estrategia de vigilancia. Así, se persigue asegurar la detección, el tratamiento, la notificación obligatoria y la investigación de cualquier caso sospechoso de infección que aún aparezca. El objetivo de esta fase es evitar que, una vez eliminada la transmisión local de la malaria, esta pueda resurgir.
El primer pilar estratégico busca reducir la transmisión: para ello hay que ampliar la prevención
Las dos herramientas principales de prevención de malaria son el control de vectores y la quimioprevención.
Para el control de vectores se recomienda seleccionar la intervención adecuada dependiendo del contexto. Las dos intervenciones disponibles entre las que elegir son el uso de mosquiteras impregnadas con insecticida o la pulverización residual de interiores. No se recomienda que se empleen ambas a la vez. Junto a esto, se deben monitorear las resistencias de los mosquitos a los insecticidas, y vigilar el impacto de la intervención seleccionada. Además de estas intervenciones clave existen otras acciones que pueden ser complementarias, según su efectividad en el contexto local y su coste. Un ejemplo de esto es el uso de larvicidas. Otras intervenciones como el uso de ropa impregnada con insecticida o el uso de repelentes tópicos no se recomiendan a nivel poblacional.
La quimioprevención consiste en aplicar tratamiento contra la malaria de forma preventiva a las personas de mayor riesgo en zonas de transmisión moderada y elevada. También se puede hacer en ciertos momentos específicos del año en zonas de alta transmisión estacional, independientemente de que estas personas estén infectadas o no. Por ejemplo, se recomienda en mujeres embarazadas, con tratamiento intermitente con varias dosis, durante las consultas prenatales. También se recomienda en niños en grupos de alto riesgo, en los momentos del año en que se producen los picos de transmisión). Para las personas sin inmunidad que migran a una zona endémica y para personas autóctonas con algo riesgo de malaria severa, se recomienda la quimioprofilaxis. Consiste en la administración de dosis de tratamiento menores a las terapéuticas pero suficientes para prevenir la infección.
Desde 2023, además, la malaria es una enfermedad prevenible con vacunas
Hay ya dos vacunas recomendadas contra la malaria: la vacuna RTS,S/AS01 y la vacuna R21/Matrix-M. Ambas se pueden usar en niños con más de 5 meses de edad. Requieren la administración de 3 dosis separadas por un mes, seguidas de una cuarta dosis al menos un año después. Han demostrado ser capaces de reducir con tres dosis el número de casos de malaria a la mitad durante el primer año tras la vacunación. Esto es especialmente importante, porque es el periodo en el que los niños y niñas son más pequeños y vulnerables. Al administrar la cuarta dosis, además, la duración de la protección, aunque ahora reducida, se prolonga algo más. Cuando se usan en zonas de alta transmisión coincidiendo con el pico estacional, pueden llegar a prevenir el 75% de episodios de malaria.
El programa de implementación de la vacuna RTS,S/AS01 se desarrolló en Ghana, Kenia y Malawi y finalizó en 2023. No solo logró reducir la transmisión. Consiguió además reducir la mortalidad, por todas las causas excluyendo traumatismos, un 13% en la población infantil elegible para vacunación. Esto fue así a pesar de que más del 25% no habían sido vacunados y menos de la mitad habían recibido la cuarta dosis. Aunque no se han comparado entre sí en estudios específicos, ambas parecen tener una eficacia similar. La R21/Matrix-M, sin embargo, es más económica. No se espera que reemplacen al resto de medidas de prevención, pero la vacunación contra la malaria es ahora una opción adicional a considerar.
Para reducir la transmisión de la malaria también hay que ampliar el diagnóstico y el tratamiento
El correcto diagnóstico de la malaria es fundamental. Todos los pacientes en quienes se sospeche malaria deberían tener una confirmación diagnóstica. Esto puede ser con detección del parásito por microscopía o con un test de diagnóstico rápido. Un diagnóstico apropiado permite evitar el sobreuso de los tratamientos de primera línea y minimizar el riesgo de resistencias. Además, ayuda a mejorar el abordaje de otras posibles patologías que cursan con fiebre, con las que a menudo no se hacen diagnósticos diferenciales.
El diagnóstico es la puerta de entrada al tratamiento. Asimismo, el acceso universal al tratamiento recomendado es lo que permite prevenir el progreso de la infección a malaria severa y la muerte. Este tratamiento recomendado consiste en terapias combinadas de artemisinina, con una eficacia local superior al 95%. Sin embargo, en muchos países donde la malaria es endémica existe una amplia circulación de medicamentos falsificados o de baja calidad. Esto ocurre cuando las autoridades regulatorias no tienen la capacidad suficiente para evitar el contrabando, las falsificaciones, o la circulación de medicamentos antiguos. Como consecuencia, los/as pacientes pueden emplear estos productos u otros regímenes terapéuticos que ya no se recomiendan, como las monoterapias basadas en artemisinina. Esto pone en riesgo a quienes los usan, pero también aumenta la amenaza global de la resistencia a las terapias combinadas. Por ello es preciso mantener una buena vigilancia del fracaso terapéutico de los tratamientos.
Tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, los agentes comunitarios y comunitarias de salud pueden jugar un papel clave. Los programas que los emplean ofrecen diagnóstico con test rápidos y tratamiento inmediato en la comunidad. De este modo permiten superar barreras de acceso y aumentar la cobertura de la lucha contra la malaria.
El segundo pilar estratégico comienza una vez que la transmisión ya ha bajado
Cuando ya se ha reducido la morbimortalidad y transmisión de la malaria hay que acelerar su eliminación allí donde aún persista. Para ello hay que adaptar las acciones del pilar estratégico anterior al nuevo objetivo, al mismo tiempo que se inician otras nuevas.
Es prioritario identificar y priorizar las zonas más difíciles de alcanzar, y donde viven las personas más desfavorecidas. En estas comunidades posiblemente la malaria aún persista con fuerza. Por ello, hay que intensificar en ellas la prevención, el diagnóstico y el tratamiento. Por otra parte, donde ya hay pocos casos, se pueden estudiar otras intervenciones. Una de ellas es el uso de ciertas terapias especiales. Estas evitan que los mosquitos puedan infectarse al picar a la persona contagiada y en tratamiento. Aquí también puede ser adecuado adaptar las estrategias para frenar la transmisión del Plasmodium vivax, y no solo el falciparum. Finalmente, es importante ofrecer información preventiva y quimioprofilaxis a las personas que van a viajar a zonas donde la malaria aún sea endémica.
La vigilancia epidemiológica y entomológica (de los mosquitos), debe estar presente en todas las etapas, pero adaptada al riesgo local de transmisión. Así, en zonas de alta transmisión se deben utilizar datos agregados para poder seguir las tendencias de la mortalidad. Se monitorean también la cobertura de las acciones, las conductas poblacionales, y aspectos operativos de los programas, como los recursos disponibles. Sin embargo, conforme la transmisión se reduce, el enfoque debe ajustarse. Este es el momento de intensificar la vigilancia en los grupos de mayor riesgo. Para ello hay que aumentar la frecuencia de los reportes, lo que permite identificar cuanto antes un posible brote. Además, cuando ya hay poca transmisión se deben analizar los datos de cada caso que aparezca, en vez de mera información agregada.
El tercer pilar estratégico busca la eliminación completa de la transmisión
La tercera etapa prioriza, una vez que la eliminación ya está avanzada, conseguir que sea completa. Además, se persigue reducir el riesgo de que la transmisión local de la malaria reaparezca.
En estas etapas finales la vigilancia se vuelve más complicada. Tal vez ya no haya casos, pero incluso cuando sea así, hay que estar alerta ante aumentos en el riesgo de importación o transmisión. La vigilancia genómica puede ser necesaria. Se puede realizar, por ejemplo, recogiendo muestras de sangre de mujeres embarazadas en sus consultas prenatales. Este tipo de vigilancia permite monitorear cómo los parásitos mutan y evolucionan.
Para estos últimos pasos hace falta que haya planes estratégicos nacionales bien adaptados al contexto. Sin embargo, esto no basta. Hay que trabajar también con acciones de fortalecimiento del sistema de salud y su sistema de información.
Erradicar la malaria sigue siendo el objetivo, al que se le quiere poner fecha: 2050
El objetivo final de la erradicación sigue estando en el horizonte. Al fin y al cabo, no hay barreras absolutas que lo impidan. Además, hoy hay una estrategia más coherente que la de 1955 para la lucha contra la malaria. Esta persigue la eliminación de la enfermedad en cada país por medio de prioridades para la acción adaptadas a sus niveles de transmisión y morbimortalidad.
El mundo también ha cambiado mucho desde el (insatisfactorio) fin de los programas globales de erradicación en 1969. Hoy hay mejores herramientas, más conocimiento científico y, según parece, un renovado compromiso global por este objetivo. Es más, algunos y algunas incluso desean ponerle fecha: 2050.
Sin embargo, la erradicación solo será posible si el mundo se prepara para abordar los desafíos en los lugares donde más costará eliminar la malaria. Estos lugares son los países donde los niveles de transmisión son aún extremadamente altos. También se trata de los países afectados por conflictos y crisis humanitarias, donde el riesgo de fracaso de los enfoques recomendados es más alto.
Malaria en crisis humanitarias y conflictos
El riesgo de transmisión de malaria aumenta en las emergencias humanitarias complejas
La malaria ha estado estrechamente vinculada a conflictos y crisis humanitarias a lo largo de la historia. Esa relación se sigue manteniendo hoy. En 2022, el 89% de las personas en necesidad de asistencia humanitaria vivían en países donde la malaria es endémica. Es más, de los diez países africanos con mayor carga actual de enfermedad por malaria, siete tuvieron en 2024 un Plan de Respuesta Humanitario. Se trata de Nigeria, República Democrática del Congo, Mozambique, Burkina Faso, Níger, Camerún y Mali. Los otros tres estuvieron incluidos en Planes de Respuesta a Refugiados. Se trata de Uganda (con 1,7 millones de personas refugiadas), Tanzania (con 242.000) y Ghana (con 11.000).
Las causas del alto riesgo de la transmisión de malaria en crisis humanitarias complejas son conocidas. Suelen incluir desplazamientos de personas con escasa inmunidad contra la malaria a zonas endémicas. También ocurre cuando se trata de personas con infecciones subclínicas desplazadas a entornos urbanos. La malaria también se relaciona con pobres condiciones de agua, saneamiento, higiene, y habitabilidad. Cuando las viviendas son precarias, apenas ofrecen protección frente a los mosquitos. Otro importante factor de riesgo es la interrupción y sobrecarga de servicios esenciales de salud. En estos casos hay pobre acceso a diagnóstico y tratamiento. Además, la malaria aumenta al mismo tiempo que aumentan otros problemas de salud concomitantes, como la malnutrición.
Por todo esto, es imprescindible que en la lucha contra la malaria se coordinen con rapidez muchos actores diferentes, para realizar acciones multisectoriales.
Reducir la transmisión de la malaria en estos contextos continúa siendo un desafío
Evidentemente, disponer de una estrategia lógica y coherente contra la malaria no hace desaparecer los desafíos para aplicarla.
Por una parte, hay acciones recomendadas en contextos estables, que en crisis humanitarias complejas resultan menos eficaces. Un ejemplo de esto se encuentra con la distribución de mosquiteras impregnadas con insecticida. A pesar de ser una intervención de efectividad bien estudiada, hay muchas barreras para su éxito en estos contextos. Estas barreras incluyen la dificultad de uso en las nuevas condiciones de vida, o la necesidad de venderlas para adquirir otros bienes. Se sabe también que otras acciones, como la fumigación residual de interiores, no son del todo viables en emergencias agudas.
De manera similar, hay acciones esenciales, como la vigilancia epidemiológica, que pueden constituir un verdadero desafío en una crisis compleja. En muchos de estos casos, ni siquiera es posible asegurar el acceso al diagnóstico y tratamiento de la malaria. El problema aumenta si se trata de una población en movimiento. Incluso en los casos en que es posible asegurar una vigilancia epidemiológica mínima, puede ser imposible establecer una buena vigilancia de los vectores o de la eficacia terapéutica de los antimaláricos.
Enfermedades infecciosas
Enlaces externos
- WHO, 2024. WHO Guidelines for Malaria.
- WHO, 2024. Global Malaria Programme operational strategy 2024-2030.
- WHO, 2024. Malaria vaccine: WHO position paper.
- WHO, 2024. Guiding principles for prioritizing malaria interventions in resource-constrained country contexts to achieve maximum impact.
- Mertens, 2024. A history of malaria and conflict.
- WHO, 2023. World Malaria Report 2023.
- Messenger, 2023. Vector control for malaria prevention during humanitarian emergencies: a systematic review and meta-analysis.
- WHO, 2021. Global technical strategy for malaria 2016–2030, 2021 update.
- WHO, 2020. Malaria eradication: benefits, future scenarios & feasibility.
- WHO, 2018. Malaria surveillance, monitoring and evaluation: a reference manual.
- Feachem, 2019. Malaria eradication within a generation: ambitious, achievable, and necessary.
- WHO, 2013. Malaria control in humanitarian emergencies: an inter-agency field handbook, 2nd edition.
- Murray, 2012. Global malaria mortality between 1980 and 2010: a systematic analysis.
- Najera, 2011. Some Lessons for the Future from the Global Malaria Eradication Programme (1955–1969).
- The Lancet, 2005. Reversing the failures of Roll Back Malaria.
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