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Enfermedades diarreicas y cólera
- Página actualizada el16 de marzo de 2025
La diarrea es una de las mayores amenazas a la salud pública en emergencias humanitarias, y una de las principales causas de morbimortalidad en niños. Cada año hay más de mil setecientos millones de casos y más de cuatrocientas mil muertes entre niños menores de cinco años. La mayoría de estas muertes podrían evitarse con medidas que se conocen bien. Estas incluyen tanto medidas preventivas de agua, saneamiento, higiene y vacunación, como la rehidratación más suplementos adicionales de zinc. Algunos patógenos, sin embargo, requieren tratamiento específico con antibióticos.
Algunas enfermedades diarreicas tienen un importante potencial epidémico, como el cólera o la disentería, y resultan por tanto especialmente alarmantes en contextos humanitarios, en los que además, la transmisión feco-oral puede ser más propicia.
Tabla de contenidos:
Importancia de las enfermedades diarreicas en contextos humanitarios
La diarrea consiste en el aumento del número de deposiciones con menos consistencia de lo habitual o líquidas, que puede durar varios días. Esto es, a menudo, un síntoma de infecciones del tracto digestivo causadas por diferentes bacterias (como Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter o Vibrio cholerae), virus (como rotavirus, hepatitis A y norovirus) y parásitos (como Giardia y Entamoeba). Para algunos de estos patógenos existen vacunas que pueden jugar un rol clave en su prevención.
La transmisión de las infecciones diarreicas es principalmente feco-oral
La mayoría de las diarreas infecciosas se transmiten a través del contacto con heces y elementos contaminados como manos sucias, moscas, cultivos, alimentos o agua. Los patógenos expulsados por las heces de una persona infectada terminan siendo ingeridos por otra, que se infecta y continúa la transmisión. Incluso cuando la cantidad de microorganismos es baja, su multiplicación al llegar a alimentos crudos o mal cocinados puede ser muy rápida.
La transmisión feco-oral se acentúa cuando las condiciones de saneamiento son pobres, no existe acceso a suficiente agua (o no es apta para el consumo) y hay una higiene deficiente. Todos estos factores empeoran en emergencias humanitarias, pero no por ello hay que dar por hecho que hay riesgo aumentado de cualquier infección diarreica en estos contextos. Para que se produzca un determinado tipo de infección (como el cólera), el patógeno que lo ocasiona debe ser endémico o al menos haberse importado de otra zona endémica, lo que no siempre ocurre.
Las enfermedades diarreicas pueden tener consecuencias muy graves
La principal complicación de la diarrea es la pérdida de fluidos y electrolitos, que puede resultar en deshidratación. Esta deshidratación puede ser letal, sobre todo en niños y niñas pequeños.
La diarrea además produce un déficit en la absorción de nutrientes. Por ello puede ser tanto causa como consecuencia de la desnutrición. Un niño desnutrido tiene mayor riesgo de enfermar con diarrea, lo que a su vez empeora su estado nutricional. En algunos países de ingresos medios y bajos o afectados por crisis humanitarias, los niños menores de 5 años pueden sufrir muchos episodios de diarrea durante el año. Esto también puede resultar en desnutrición crónica y un retraso del crecimiento y el desarrollo infantil.
A veces ciertos patógenos producen una inflamación del colon que ocasiona la presencia de mocos y sangre en las heces. Esta diarrea, llamada disentería, puede llevar a casos severos que requieran tratamiento antibiótico. En algunos casos, algunas enfermedades diarreicas pueden incluso desembocar en sepsis.
El agua, el saneamiento y la higiene ayudan a prevenir la diarrea
Dado que la feco-oral es la principal vía de transmisión de estas infecciones, resulta lógico pensar que la carga de enfermedad en contextos humanitarios podría verse reducida con programas WASH (water, sanitation and hygiene, o agua, saneamiento e higiene.
El acceso a agua es determinante
En ocasiones, la red de abastecimiento de agua se destruye en los conflictos, o incluso es el objetivo de ataques deliberados de combatientes que no respetan el derecho humanitario internacional. En otros casos, la población es desplazada por una emergencia compleja a lugares donde el acceso al agua no está garantizado. Esto amenaza la supervivencia de las familias por muchos motivos, entre los que se incluye el riesgo aumentado de infecciones.
Debido a esto, una prioridad fundamental en las respuestas humanitarias es asegurar el abastecimiento de una cantidad suficiente de agua para beber, cubrir necesidades esenciales básicas y garantizar la supervivencia y la dignidad de las personas. Los estándares Esfera proponen un mínimo de 15 litros por persona y día (dependiendo del contexto), distribuidos en múltiples puntos. De este modo, ninguna familia debe tener que caminar más de 500 metros ni esperar más de 30 minutos para acceder al agua. Esto en ocasiones se consigue rehabilitando la infraestructura de la red de abastecimiento. Sin embargo, en otros casos hay que distribuir agua en camiones cisterna, así como tanques o bidones para su almacenamiento, y jarras o cubos para su transporte y uso. El agua para beber también debe ser tratada en la red, en el punto de acceso, o en el punto de uso. Existen diferentes maneras de hacerlo.
El saneamiento adecuado es necesario para mantener la higiene
El saneamiento incluye la correcta gestión y eliminación de elementos, aguas residuales o contaminadas y residuos sólidos. Resulta esencial para mantener la higiene del medio ambiente y los lugares donde las personas desarrollan su vida.
Para la correcta eliminación de excrementos humanos, los estándares Esfera proponen que, en la respuesta rápida a emergencias se establezcan un mínimo de 1 retrete comunitario por cada 50 personas. Tan pronto como sea posible, se debe aumentar a 1 por cada 20 personas. Los retretes deben estar en zonas seguras y bien iluminadas, segregados por sexo y separados al menos 50 metros de las viviendas. Además, deben disponer de agua para facilitar su limpieza y la higiene de manos, estar adaptados para permitir una correcta higiene menstrual, e instalarse de modo que no supongan un riesgo de contaminación de las fuentes de agua. Para tener en cuenta las necesidades de todas las personas, al menos debe haber 1 por cada 250 personas con accesibilidad mejorada. Una vez instalados, también resulta necesario asegurar su mantenimiento y gestión, asegurando por ejemplo una periódica extracción de lodos (dislodging).
Movilización comunitaria y promoción de la higiene.
La promoción de la higiene también es necesaria para que todas las personas sean conscientes de los riesgos relacionados con la falta de higiene. Estas acciones también deben ayudar a promover las prácticas y medidas recomendadas para reducir esos riesgos. Además, se necesita de la distribución de artículos de higiene como jabón, recipientes, artículos de higiene menstrual o artículos para la higiene de los niños y niñas más pequeñas. Estas distribuciones deben estar seguidas de un monitoreo que permita asegurar que los productos son los adecuados y que se distribuyen en cantidades suficientes. En ocasiones, se puede abordar esta necesidad con transferencias monetarias multipropósito, si los mercados funcionan.
Una adecuada promoción de higiene requiere de una buena estrategia de movilización comunitaria y comunicación. Esto no es solo importante para abordar los factores clave para el cambio de comportamiento. La participación comunitaria es necesaria para que el resto de acciones de agua y saneamiento sean efectivas. Por ejemplo, se deben hacer consultas a las familias y comunidades sobre el diseño de las intervenciones y la localización de puntos de acceso a agua y retretes comunitarios. Además, se recomienda establecer de comités comunitarios que tengan un rol activo en su gestión y limpieza.
Hace falta más y mejor evidencia científica sobre WASH y las enfermedades diarreicas
Hay numerosa evidencia científica de la efectividad de este tipo de intervenciones para mejorar la calidad del agua o en relación a otros indicadores de saneamiento e higiene. Sin embargo, por desgracia, apenas hay suficientes estudios que evidencien el impacto de estas acciones en resultados en salud, como la incidencia de infecciones diarreicas (o su gravedad y duración) en contextos humanitarios.
Estudios recientes en Kenia, Zimbabue y Bangladesh han mostrado resultados mixtos. Ni en Kenia ni en Zimbabue hubo efectos. En Bangladesh sí hubo una mejoría sustancial, pero sin que el tratamiento del agua ni la combinación de diferentes acciones de WASH tengan un efecto significativo. Esto invita a pensar en la necesidad de enfoques de WASH más completos y ambiciosos para reducir la exposición a microorganismos que afecten al tracto digestivo.
Importancia de la rehidratación oral en el tratamiento de la diarrea
Nos puede parecer que las actuales 400.000 muertes anuales por diarrea en niños menores de cinco años son muchísimas. Lo son. Sin embargo, no podemos olvidar que hasta el año 1980 el número anual de muertes infantiles por diarrea superaba los cuatro millones y medio. ¿Cuál fue el factor que dio lugar a una disminución drástica en esta cifra? La introducción de la terapia de rehidratación oral en 1979 y la multiplicación de su producción y uso en los años posteriores. No fue el único factor, por supuesto. También se produjeron avances en agua, saneamiento, promoción de la lactancia materna, o la generalización en el uso de la vitamina A o la vacuna contra el sarampión, entre otros. Sin embargo, la introducción de la terapia de rehidratación oral sí fue posiblemente el más significativo.
Las sales de rehidratación oral son una mezcla de sales de sodio y potasio con carbohidratos en polvos para su disolución en agua. Se usan para aumentar la ingesta de fluidos (y electrolitos) y así compensar las pérdidas producidas por la diarrea. Esta sencilla terapia «de baja tecnología», que además es económica y fácil de usar, puede reducir la deshidratación y la mortalidad relacionadas con diarrea en más de un 90%. Por ello, la terapia de rehidratación oral es hoy la piedra angular del tratamiento de las diarreas, en combinación con suplementos de zinc que reducen el número de episodios de diarrea y su duración. Se reservan así el uso de antibióticos o rehidratación intravenosa para tipos de diarrea específicos y casos complicados.
Importancia y abordaje del cólera en crisis humanitarias
El cólera es una enfermedad bacteriana diarreica de alto potencial epidémico por transmisión feco-oral. Es una de las grandes amenazas a la salud pública en muchas crisis humanitarias. El cólera puede producir una diarrea acuosa tan aguda que es capaz de causar la muerte por deshidratación en tan solo unas horas.
La epidemia de cólera de 1994 en Ruanda marcó la historia de esta enfermedad
En abril de 1994 comenzó en Ruanda un terrible genocidio de hutus contra tutsis. En julio de ese mismo año, el Frente Patriota (tutsi) derrotó al gobierno hutu y tomó el control del país. Como consecuencia, entre el 14 y el 17 de julio de 1994, más de medio millón de refugiados ruandeses hutus huyeron estableciéndose en Kivu del Norte y su capital, Goma. Apenas un mes después, el 14 de agosto, casi 50.000 de estas personas habían fallecido por un brote de cólera (seguido de un brote de disentería). La respuesta humanitaria, que se intensificó en la segunda semana después del inicio del brote, solo comenzó a tener impacto en la tercera semana.
Se trataba de una población débil físicamente tras un largo viaje a pie, con una prevalencia de desnutrición aguda en torno al 20%, y un altísimo índice de consumo de agua sin tratar. Se establecieron en un territorio que quedó superpoblado, con condiciones de alojamiento muy deficientes y sin retretes (con un suelo que hacía difícil excavarlos). Además, los escasos centros de salud disponibles estaban completamente desbordados por el enorme aflujo de personas.
Aunque el brote de cólera de Goma en 1994 no ha sido (por desgracia) el único que se ha producido en contextos humanitarios, ninguno ha tenido unas tasas brutas de mortalidad tan elevadas como aquel. Aún así, ha habido grandes brotes posteriores como los de Haití (con unos 800.000 casos y 10.000 muertes entre 2010 y 2019) o Yemen (con unos 2.500.000 casos y 4.000 muertes entre 2016 y 2021). Entre 2021 y 2024, además, el cólera ha resurgido en numerosos contextos humanitarios (junto a otras muchas enfermedades infecciosas).
Importancia de la rehidratación en el manejo del cólera
En la mayoría de los casos, el cólera es asintomático (aunque depende mucho de los estudios y el nivel de endemicidad). Sin embargo, entre los casos sintomáticos se estima que el 20% desarrolla una diarrea aguda acuosa grave que puede llegar a producir una deshidratación. Hay estudios que demuestran que casi la mitad de estos pacientes con diarrea grave y deshidratación pueden fallecer si no reciben tratamiento,
El tratamiento para los pacientes sintomáticos consiste principalmente en administrar solución de rehidratación oral después de cada deposición líquida. Así se compensa la pérdida de fluidos hasta que la diarrea se detiene. La rehidratación oral se debe complementar con zinc en el caso de niños y niñas, si no lo estaban tomando ya desde antes para el tratamiento de la malnutrición aguda.
El tratamiento con solución de rehidratación oral se puede emplear en el hogar. Sin embargo, a menudo, cuando se produce un brote, se establecen puntos comunitarios de distribución y administración de rehidratación oral, y centros de tratamiento de cólera. En ellos se puede monitorear de forma continua al paciente, administrar terapia de rehidratación intravenosa y antibióticos en los casos más severos, garantizar estrictas medidas de higiene, desinfección y protección individual, y asegurar una correcta eliminación de las deposiciones y otros residuos potencialmente contaminados. Se estima que, con el tratamiento adecuado, la tasa de letalidad del cólera se puede reducir al 1%.
El cólera es una enfermedad prevenible con vacunas
A día de hoy tenemos varias vacunas disponibles contra el cólera. Son Dukoral, Shanchol, Euvichol-Plus y, desde abril de 2024, Euvichol-S. Esta última tiene formulación simplificada menos compleja, más económica e igual de efectiva que Euvichol-Plus. Todas ellas son vacunas inactivadas y seguras. Entre ellas, Shanchol y Euvichol son las vacunas que se encuentran disponibles en la reserva mundial y las que se emplean en el control de brotes. Ambas requieren la administración de dos dosis (separadas 14 días). Producen una respuesta inmune protectora a partir de una o dos semanas después de la última dosis, que suele durar al menos 3 años antes de que empiece a desvanecerse. Cuando se emplea solo una dosis, el nivel de protección alcanzado puede ser similar, pero de menor duración (unos 6 meses).
La vacuna oral contra el cólera se puede emplear donde el cólera es endémico, en crisis humanitarias con alto riesgo y en la respuesta a brotes, en combinación con otras estrategias de prevención y control. La decisión de emplear o no esta vacuna debe tomarse después de analizar los riesgos de la infección y la viabilidad del uso de la vacuna. Esto requiere un análisis de su disponibilidad, de la utilidad real teniendo en cuenta el tiempo en que se tarda en administrar dos dosis y que generen protección, y de la posibilidad de usar una sola dosis para producir protección un menor periodo de tiempo. Otros factores contextuales deben ser también estudiados.
La vacunación nunca debe ser una excusa para reducir el énfasis en las medidas principales para la prevención y control de brotes. Estas son el adecuado tratamiento, basado principalmente en el empleo de solución de rehidratación oral, el acceso a agua y saneamiento, la promoción de la higiene y la movilización comunitaria.
¿Qué estrategias existen para el control del cólera?
La estrategia global para el control del cólera plantea varios objetivos principales a priorizar. Estos son la detección temprana y respuesta rápida para el control de brotes, la colaboración multi-sectorial, y una correcta coordinación a través del Global Task Force on Cholera Control, sus grupos técnicos, su grupo de apoyo a países, y los Programas Nacionales de Control de Cólera.
Para el control de epidemias de cólera, resulta clave el fortalecimiento previo de los sistemas de salud. Esto incluye reforzar un buen sistema de vigilancia epidemiológica, la adecuada preparación de su personal, o el pre-posicionamiento en suficientes cantidades de sales de rehidratación oral, otros tratamientos, desinfectantes y equipos de protección individual.
Igualmente, la experiencia demuestra la importancia de la movilización comunitaria dentro de los planes nacionales de control y respuesta. Esta movilización es lo que puede permitir que las personas de la comunidad entiendan los riesgos y la importancia de las medidas preventivas, y confíen en el uso de la vacuna y el tratamiento de la enfermedad. Además, estas personas deben poder participar en todas las etapas de la respuesta multiplicando su impacto, y pueden ayudar a que los actores humanitarios entiendan qué determina los conocimientos, actitudes y prácticas locales.
En ocasiones se recomienda establecer equipos comunitarios de respuesta a brotes para que implementen intervenciones dirigidas a áreas geográficas concretas (CATI, o Case-Area Targeted Interventions) en torno a un caso, una vez que un brote ha sido declarado. Este modelo puede ser útil cuando hay pocos casos, al inicio de un brote o en una segunda etapa después de una intervención masiva (de forma complementaria a esta). Permite actuar con rapidez en las zonas prioritarias, lo que necesita menos recursos que otros enfoques.
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Enlaces externos
- WHO, 2024. Guideline on management of pneumonia and diarrhoea in children up to 10 years of age.
- GTFCC, 2024. Guidance for integrating community engagement into national cholera plans.
- UNHCR, 2024. Emergency handbook – WASH in emergencies.
- Stoddard, 2023. Slipping Away? A Review of Humanitarian Capabilities in Cholera Response.
- UNICEF, 2022. Response to Cholera Outbreaks – Case Area Targeted Interventions and Community Outbreak Response Teams.
- GTFCC, 2019. Cholera outbreak response field manual.
- GTFCC, 2019. Ending cholera, a cholera roadmap to 2030.
- Cumming, 2019. The implications of three major new trials for the effect of water, sanitation and hygiene on childhood diarrhea and stunting: a consensus statement.
- Sphere, 2017. Abastecimiento de agua, saneamiento y promoción de higiene (WASH).
- WHO, 2017. Cholera vaccines – WHO position paper.
- Santosham, 2010. Progress and barriers for the control of diarrhoeal disease.
- Victora, 2000. Reducing deaths from diarrhoea through oral rehydration therapy.
- Goma Epidemiology Group, 1995. Public health impact of Rwandan refugee crisis: what happened in Goma, Zaire, in July, 1994?
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